Los malos tratos a las personas mayores
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- Categoría: Seguridad asistencial
- Escrito por Dra. Dª Carmen Sánchez Castellano, Dr. D. Alfonso J. Cruz Jentoft
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Los malos tratos a las personas mayores existen, aunque no los vemos. Los mayores son con frecuencia frágiles por las discapacidades y enfermedades relacionadas con la edad. Y esta fragilidad hace que puedan ser agredidos por personas de su confianza, e incluso por las instituciones que deben protegerles. Desgraciadamente, este problema permanece en la mayoría de las ocasiones oculto. El maltrato puede darse por acción o por omisión, siendo las formas más frecuentes el maltrato físico, psíquico, la negligencia (que incluye el abandono), el abuso (económico, sexual) y la violación de sus derechos. Para afrontar este problema el primer paso es reconocerlo, para a continuación prevenirlo a través de la divulgación y la educación de la población. Los profesionales sanitarios son un eslabón básico en su detección, especialmente si son capaces de identificar los factores de riesgo de maltrato, tanto ligados a la víctima, como al agresor y a las circunstancias que lo propician. Ante la sospecha de un maltrato, el abordaje es complejo y debe ser multidisciplinar y protocolizado.
Los malos tratos a las personas más débiles o desfavorecidas han sido una constante a lo largo de la historia de la humanidad. Aunque la mayoría de las religiones y muchos pensadores han intentado defender a los desprotegidos, sólo en las últimas décadas, tras la publicación de la Declaración Universal de Derechos Humanos, se ha empezado a afrontar el problema de forma universal.
Las personas mayores, junto con los niños, son por muchas razones extremadamente vulnerables a sufrir malos tratos y son el grupo de población que más crece en la actualidad, tanto en los países desarrollados como en los más pobres. Sin embargo, la lucha por proteger a los mayores del maltrato parece todavía estar empezando. Aunque algunos lo engloban dentro del epígrafe de la violencia doméstica, el maltrato a los mayores tienen aspectos y peculiaridades diferenciadores que deben considerarse para poder detectarlo y prevenirlo de forma adecuada.
Las personas mayores son extremadamente vulnerables a sufrir malos tratos
Para empezar, el maltrato a los mayores no sólo se produce en el medio familiar, sino que existe incluso en ámbitos concebidos para su protección (maltrato institucional). Existen muy distintas formas de maltrato, además de la violencia física, desde las más evidentes a aquellas en que subyace la discriminación por la edad (conocida como ageísmo). Por otro lado, existe mucha mayor conciencia social de la importancia de prevenir y detectar la violencia hacia otros colectivos, también frágiles, como las mujeres y los niños, y todavía no se ha dado la relevancia que tiene al maltrato del mayor, lo que hace su detección y manejo aún más complicados.
Hoy día, la inmensa mayor parte de los casos de maltrato a personas mayores permanecen ocultos. Los mayores, como la mayoría de las víctimas del maltrato, son reacios a denunciarlo. La sociedad no presta suficiente atención al problema y existen muchas formas sutiles de maltrato desconocidas por el gran público. Muchos mayores no son conscientes de diversas formas de abuso (como el económico) y enfermedades frecuentes en la vejez (demencias, depresión) complican aún más su detección. La mayoría de los profesionales sanitarios no han recibido formación sobre cómo detectar o prevenir el mal trato a los mayores, y las instituciones aún no tienen mecanismos fluidos para manejar estos casos. El coste, tanto social y humano como económico, es aterrador.
Parece existir luz al final del túnel. En las últimas dos o tres décadas se han empezado a describir y clasificar los malos tratos a mayores, a definir los factores de riesgo de la víctima y del maltratador, a delinear los indicadores que hacen sospecharlos, y a elaborar mecanismos educativos, sanitarios, legales y sociales para afrontarlos. La Declaración de Toronto para la Prevención Global del Maltrato de las Personas Mayores de 2002 ha sido una llamada de atención de la OMS para fomentar la reflexión y toma de conciencia a nivel mundial. La propia Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría (IAGG) ha creado una red internacional para la prevención del abuso del mayor (INPEA, www.inpea.net).
DEFINICIÓN DEL ABUSO DEL MAYOR
Desafortunadamente, todavía no existe un consenso global sobre la definición más adecuada de este maltrato, algo imprescindible para poderlo afrontar e investigar. Quizás podamos partir de la definición de la Declaración de Toronto: “El abuso del mayor es un acto aislado o repetido, o la falta de una acción apropiada, que surge en el seno de una relación que se basa en la confianza, y que causa daño o sufrimiento a una persona mayor. Puede tomar varias formas: abuso físico, psicológico, emocional, sexual, financiero, o simplemente reflejar una negligencia intencionada o no intencionada” (1). Esta definición subraya un hecho muy característico que lo diferencia de otro tipo de crímenes: que el perpetrador ocupa una posición de confianza.
El abuso del mayor es un acto o la falta de una acción apropiada que surge en el seno de una relación de confianza
En España disponíamos, desde mayo de 1995, de la llamada “Declaración de Almería” (en la Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el Anciano Maltratado), donde se acordó la siguiente definición: “todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años o más, que vulnera la integridad física, psíquica, sexual y económica, el principio de autonomía, o un derecho fundamental del individuo, que es percibido por éste o constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y del medio donde ocurra (familiar, comunidad, instituciones)” (2).
La longevidad acarrea consecuencias médicas y sociofamiliares que no tienen una evolución cronológica rígida y extensiva a todas las personas. En general, la proporción de personas dependientes aumenta con la edad, lo que plantea, en relación con los malos tratos, problemas de grado: la ayuda bien intencionada puede llegar al extremo de suplantar al mayor en decisiones o acciones, el deseo de ofrecer independencia puede llegar a ignorar sus necesidades. La vulnerabilidad en los mayores surge con mucha frecuencia de afecciones y enfermedades físicas y mentales muy prevalentes en ellos, así como de su creciente fragilidad física y mental, ya que el envejecimiento conlleva una mayor susceptibilidad y menor capacidad de respuesta ante cualquier agresión externa. Otros factores familiares y socioeconómicos (pobreza, aislamiento, estereotipos) les hacen también vulnerables. Sin embargo, la edad por sí misma no debe considerarse un criterio de vulnerabilidad: es fácil pensar en personas mayores que son líderes económicos, políticos o sociales en nuestro mundo de hoy.
En relación a las conductas violentas sobre los mayores puede resultar útil un esquema médico-legal (3), caracterizándolas por ser conductas violentas (externas y no debidas a procesos naturales), bien activas o bien por omisión de cuidados imprescindibles, y tener como consecuencia el daño o perjuicio de quien las sufre.
MALTRATO, NEGLIGENCIA, ABUSO, VIOLACIÓN DE DERECHOS
Es difícil aprehender la vasta extensión de los problemas relacionados con los abusos de los mayores sin comprender todos sus elementos. Intentaremos por ello resumir aquí las distintas variantes de las conductas de maltrato al mayor:
El abuso del mayor adopta muchas formas diferentes
Maltrato
Generalmente hablamos de maltrato al referirnos a las acciones directas, únicas o repetidas, que causan sufrimiento físico o psíquico a una persona mayor.
El maltrato físico es el daño corporal, dolor o deterioro físico que se produce por medio de la fuerza física o de la violencia no accidental. Es frecuente el uso de fuerza física en forma de empujones, golpes o lesiones específicas (quemaduras,...), restricciones físicas para evitar la movilidad, alimentación por la fuerza, o la boca, o de uso inapropiado de medicamentos. Para algunos autores maltrato físico es una forma de maltrato que incluye todas las actuaciones que producen dolor o daño físico.
El maltrato psíquico incluye las conductas que provocan de forma intencionada miedo, angustia, tristeza, sentimiento de indignidad e inferioridad, o estrés. Se ejerce utilizando las relaciones emocionales e interpersonales y se manifiesta con voces, insultos, intimidación, amenazas de daño o abandono, humillaciones, infantilización, insatisfacción de deseos o gustos de la persona, o retirada de servicios o de la red de apoyo.
En la práctica, estos dos tipos de maltrato se asocian habitualmente entre sí, bien en el mismo acto o alternándose en el tiempo. Aunque el maltrato físico es más llamativo y quizás más fácil de detectar, probablemente son más numerosos los casos de maltrato psicológico o emocional puro y el abandono, en los que se priva al mayor del afecto, la compañía y los cuidados necesarios para su bienestar.
Negligencia
La negligencia es un acto de omisión, descuido o falta de cuidados esenciales para cubrir las necesidades de una persona mayor, de modo que se evite el daño físico o psíquico. Para que exista negligencia tiene que existir un cierto grado de dependencia del mayor en algún aspecto, que le haga incapaz de proveer por sí mismo la respuesta a esa dependencia. La gravedad de la negligencia va en paralelo con el grado de dependencia.
Negligencia es la omisión de cuidados esenciales a una persona que los precisa.
La negligencia adopta formas muy variadas. Una persona mayor en buena situación general puede precisar de asesoramiento y apoyo específico para determinadas necesidades (burocráticas, acudir al médico). Cuando la situación del mayor empeora sus necesidades son más relevantes (recibir comida, alojamiento, higiene, medicación) y, si no se cubren, pueden tener consecuencias graves incluso en la salud. El afecto familiar y la conexión social son también necesidades individuales básicas que no todos los mayores están en disposición de buscar por sí mismos. Podríamos, por tanto, hablar de negligencia en el cuidado físico, en el cuidado psico-afectivo y negligencia económica(4). La negligencia por parte de los encargados del cuidado puede no ser voluntaria y deberse a diversas razones (falta de información, capacidad, interés o recursos).
La forma más grave y obvia de negligencia del mayor es el abandono: cuando el responsable de atenderle y custodiarle desampara de manera voluntaria, se produce un acto de omisión muy grave, que el perpetrador puede no identificar como tal si el lugar en que le abandona es un centro asistencial, no asumiendo que, llegado el momento del alta, debería volver a asumir sus cuidados y que durante el ingreso debe estar presente para colaborar en la toma de decisiones y actuar en beneficio del mayor enfermo. Muchos olvidan que la obligación de cuidar a los miembros de la propia familia en situación de necesidad forma parte desde antiguo de nuestra ordenación legal.
Existen otras variantes de la negligencia menos obvias, algunas de las cuales afectan a los propios profesionales sanitarios. La negligencia terapéutica o diagnóstica, mediante la omisión de medios de diagnóstico o tratamiento eficaces y proporcionados al estado de la persona mayor enferma se encuentra muy bien documentada en la literatura médica y forma parte de la discriminación por razón de edad, contraria a la ética profesional. En otras ocasiones, es la propia persona mayor la que niega o rechaza la ayuda (negligencia por autoabandono), poniendo en peligro su salud y su seguridad.
La obligación de cuidar a los miembros de la propia familia en situación de necesidad forma parte de nuestra ordenación legal
Abuso
El abuso es una circunstancia en la que una persona se aprovecha de una situación de minusvalía de la víctima o de su incapacidad para defenderse frente al agresor. Se produce, igual que la negligencia, desde una situación de desigualdad en la relación entre víctima y agresor.
En personas mayores están bien caracterizados algunos tipos de abuso. El abuso económico o financiero consiste en el uso no autorizado de fondos, propiedades o recursos de la persona mayor, aprovechando su incapacidad de apreciar el valor exacto de las cosas o de cuidar sus propios asuntos financieros. Puede ir desde adueñarse de los ingresos mensuales hasta hacerle suscribir documentos (poderes, contratos, donaciones, testamentos) de gran trascendencia. En ocasiones esta forma de abuso se realiza bajo coacción o amenazas (5). El abuso o la agresión sexual están bien definidos en el código penal y, aunque no es frecuente sobre las personas mayores, cuando se produce alcanza especial gravedad y pone de manifiesto características del agresor merecedoras de estudio forense específico. En el ámbito sanitario puede señalarse la obstinación o encarnizamiento terapéutico o diagnóstico, mediante el uso de pruebas diagnósticas o tratamientos extraordinarios y desproporcionados a las expectativas de mejoría o curación, por decisión de los profesionales o a solicitud de los allegados.
Violación de derechos
Aunque es menos evidente, está emergiendo recientemente esta categoría de maltrato, que incluye situaciones muy diversas: limitación de acceso a la información (prensa, radio, TV); limitación en la elección de la ropa, la comida, o el lugar de residencia; limitación del derecho a la propia intimidad o del derecho a manifestar una opción religiosa; denegación de recursos y discriminación para acceder a determinadas prestaciones sociales o sanitarias.
Una variante de interés, dentro de la relación médico-paciente, es la tan frecuente restricción de la información sobre su propia salud y el suplantamiento del consentimiento por el de un familiar. Este aspecto es tan importante que la Fiscalía General del Estado, cumpliendo su deber de velar por los incapaces y las personas desvalidas, emitió la Instrucción 3/90 que hace especial mención al ingreso de personas en residencias de mayores; este documento respondía a la preocupación social detectada ya entonces sobre el posible maltrato a los mayores en el ingreso en estos centros.
PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA SOBRE LOS MAYORES
Como cualquier problema social o sanitario grave y frecuente, la mejor manera de afrontar este tipo de violencia es prevenirla. La prevención de un problema se basa en un conocimiento profundo de sus causas y en un abordaje a muchos niveles multidisciplinario, que empieza por la educación de la sociedad para cambiar los esquemas que lo producen.
La mejor manera de afrontar este tipo de violencia es prevenirla
La prevención del maltrato al mayor debe hacerse, por tanto, desde un abordaje multidisciplinario y a muchos niveles diferentes, comenzando por una profundización aún necesaria de la investigación rigurosa de sus causas y mecanismos.
Prevención primaria
El objetivo de la prevención primaria es mejorar la conciencia colectiva de la sociedad sobre la relevancia y consecuencias perniciosas del maltrato, incluyendo aquel que afecta a la intimidad de las familias y las personas. Obviamente, este objetivo no puede conseguirse rápidamente ni basta una sola medida para alcanzarlo.
Quizá deba comenzarse por la divulgación para la población general, a través de todos los medios disponibles, de las conductas adecuadas y de las actitudes que las personas en general y los cuidadores en especial deben tener hacia las personas mayores; se trataría de cambiar la idea de que son una carga o, peor aún, una lacra para la sociedad. Envejecer es un privilegio que los seres humanos disfrutan desde hace poco tiempo. Para ello se pueden también desarrollar programas educativos para niños y jóvenes que orienten hacia el respeto hacia los mayores y discapacitados.
Entre los agentes de este cambio social tienen que asumir un papel relevante los profesionales sanitarios, en especial los que dedican sus cuidados a las personas mayores, para lo que se les debe capacitar, informándoles sobre los factores de riesgo que favorecen la aparición de la violencia, las señales de sospecha de maltrato, las consecuencias del mismo, los aspectos que hacen al cuidador propenso a causarlo y las situaciones de especial vulnerabilidad. Estos profesionales deben disponer también de conocimiento y acceso a los recursos sociales y legales que puedan combatir o paliar el problema. Debe hacerse hincapié en la actuación preventiva ante situaciones de estrés y sobrecarga física y emocional, antes de la aparición de las conductas violentas, mediante el desarrollo de programas de atención al cuidador (6) y las actuaciones centradas en Atención Primaria.
Entre los agentes de este cambio social tienen que asumir un papel relevante los profesionales sanitarios.
La discriminación por la edad o ageísmo está profundamente enraizada en nuestra sociedad y de ella surgen muchas situaciones de maltrato. Sin duda se necesitan esfuerzos prolongados e intensos para desarraigarla.
Prevención secundaria
Uno de los principales factores de predicción del riesgo de maltrato es cualquier forma de maltrato previo hacia una persona concreta o en su entorno. Por tanto, la detección de los casos y la actuación decidida y protocolizada sobre los mismos puede evitar la escalada del maltrato, su prolongación en el tiempo y sus consecuencias más graves. El maltrato raras veces se resuelve de forma espontánea; más bien tiende a escalar en una espiral de violencia, en la que los eventos se tienden a repetir (8) y continuarán hasta que se produzcan cambios en el entorno. Uno de los principales obstáculos es que de un 25% a un 75% de los casos las víctimas o sus familias rechazan la intervención (8, 9).
Resulta, por tanto, imprescindible, no sólo aumentar la capacidad de detección del maltrato (tanto en la red social y sanitaria como en cualquier otro entorno, a imagen de lo que está sucediendo con la violencia a las mujeres), sino establecer de manera decidida un sistema de evaluación geriátrica exhaustivo de cada caso de maltrato que identifique los factores de riesgo que han conducido a esa situación y elabore un plan de actuación detallado frente a cada uno de ellos.
Detección de casos
Aún no disponemos de un instrumento de cribado fiable para estandarizar la valoración del riesgo de maltrato. Sin embargo, sí disponemos de un buen grupo de indicadores que hacen sospechar su presencia, con una alta sensibilidad (84,4%) y especificidad (99,2%) (10). Quizá no sea inconveniente recordar que, como dijo Claude Bernard, “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”, ya que precisamente el maltrato no es un problema que se haga evidente de forma directa y sencilla, sino que se encuentra oculto. Con frecuencia es el propio afectado el primero que trata de mantenerlo escondido, por vergüenza, miedo o incapacidad para comprender lo que ocurre (11).
Disponemos de muchos indicadores que hacen sospechar la presencia de un maltrato
Aunque sería demasiado prolijo enumerarlos todos, su conocimiento general debe formar parte de la cultura sanitaria. Los indicadores físicos y los sexuales son similares a los del maltrato de otros grupos de población (niños, mujeres), como los hematomas, quemaduras, abrasiones o marcas. Más específicos de los mayores son la palidez, la deshidratación, las úlceras por presión, las marcas de contenciones físicas, la mala higiene o vestimenta, la sobre o inframedicación y el mal control inexplicable de las enfermedades crónicas, que sugieren negligencia. Los indicadores psíquicos, más sutiles, incluyen la desconfianza, la negativa a la exploración, las actitud de miedo, pasividad, retraimiento, resignación, ansiedad, agitación, depresión, la evitación del contacto visual o el mal control de los síntomas psíquicos en un paciente demente. Son indicadores económicos la pérdida de la noción de los ingresos, el coste de las cosas, la administración o el valor de las propiedades, o la apreciación de conductas sospechosas en este entorno de los cuidadores principales, lo que gana y cómo lo administra o de las propiedades que tiene y su valor, con excesiva preocupación por tener más conocimiento de todo esto.
Una forma sistematizada de recoger los indicadores de maltrato es guiarse por el modelo de Virginia Henderson que enumera las Necesidades Básicas que tiene cualquier persona mayor, de forma que la ausencia de cobertura de dichas necesidades por parte del cuidador supondría un indicador de maltrato (ya sea consecuencia de una conducta negligente o intencionada). Estas necesidades serían: respirar normalmente, comer y beber, eliminación, moverse y mantener la posición adecuada, dormir y descansar, vestirse y desvestirse, mantener la temperatura corporal, mantener la higiene y proteger la piel, evitar peligros, comunicarse, vivir según valores y creencias, ocuparse de la propia realización, participar en actividades recreativas y aprender (12).
Existe un gran número de acciones preventivas que se deberían poner en marcha cuando se dan indicadores de maltrato, incluyendo muchas cuya responsabilidad recae en las administraciones (mayor dedicación de recursos para los cuidados de personas en situación de dependencia, cambios legislativos, cambios en la normativa laboral que faciliten la reducción de jornada…)
Prevención terciaria
Busca abordar el episodio del maltrato y sus consecuencias, cuando ya se ha producido el mismo. Va encaminada a resolver las complicaciones, enseñar estrategias a poner en marcha para que no se repita y aportar los recursos disponibles para proteger a la víctima, reduciendo en lo posible las consecuencias físicas y psicológicas derivadas del suceso y reducir la incapacidad asociada a las secuelas.
Este tipo de intervención, como en cualquier caso de maltrato ya perpetrado, es complicado y siempre debería ser interdisciplinario. El personal sanitario debe ser capaz de (7) identificar los casos, ofrecer atención profesional (urgente si es preciso), realizar una valoración geriátrica integral, tratar las consecuencias directas, informar y educar a la víctima sobre sus derechos y posibilidades de actuación, y poner en marcha las medidas sociales oportunas. El médico es también responsable de poner en conocimiento de las autoridades estas situaciones.
Las medidas a tomar son muchas veces complejas. Además de buscar maneras de prevenir nuevos episodios, pueden incluir información, consejo, ofrecer medios para los cuidados, el uso de diferentes recursos (centros de día, instituciones, hospitales), intervención legal y policial, o limitación del contacto con el agresor. No es raro que el maltrato del mayor se deba a problemas del cuidador que pueden tener remedio (sobrecarga, problemas mentales u otras dificultades), por lo que es conveniente la valoración de los problemas y capacidades del propio agresor.
Muchas veces las medidas a tomar son complejas
Antes de comenzar a aplicar las medidas adecuadas a cada caso es preciso conocer con precisión cómo afrenta la víctima el problema; si autoriza la intervención; si reconoce el alcance de la situación que se ha producido, cómo puede evolucionar en el tiempo y qué puede llegar a suceder; o si acepta adoptar las medidas que se proponen para que no se perpetúe la situación. Será, por tanto, imprescindible que se valore el grado de deterioro cognitivo, para conocer el grado de colaboración que puede prestar en la instauración de medidas preventivas y para promover medidas de protección en caso de encontrarnos ante un presunto incapaz.
Otro elemento importante es definir con la máxima precisión el tipo de abuso, el grado del mismo, sus consecuencias, su frecuencia y su evolución temporal. Resulta útil conocer el resultado de intervenciones previas para analizar las causas de su fracaso. A continuación se propone un protocolo de actuación ante la sospecha de malos tratos a ancianos:
CONCLUSIONES
El abuso de los mayores es uno de los tantos problemas graves que oculta nuestra sociedad. Es responsabilidad de todos, pero muy especialmente de los profesionales sanitarios, empezar a enfrentar a la sociedad con el problema, para promover un cambio de actitudes que valore a los mayores como miembros relevantes de la misma, y que aprecie el envejecimiento como un privilegio, no como un problema. Maurice Chevalier dijo que envejecer no es tan malo si se piensa la alternativa. Y, quizás egoístamente, debemos empezar a pensar quienes son los mayores que mañana pueden ser maltratados.
BIBLIOGRAFÍA
(1). OMS, Universidades de Toronto y de Ryerson, Canadá. INPEA. Declaración de Toronto para la prevención global del maltrato a las personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37: 332-333.
(2). Kessel H, Marín N, Maturana N, Castañeda L, Pageo MM, Larrión JL. Primera Conferencia Nacional de Consenso sobre el Anciano Maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996; 31: 367-372.
(3). Castellano Arroyo M. Violencia en el medio familiar. En: Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 6 edición. Masson SA. Barcelona, 2004.
(4). Paris BE, Meier DE, Goldstein T, Weiss M, Fein E. Elder abuse and neglect: How to recognize warning signs and intervene. Geriatrics 1995; 50: 47-51.
(5). Lázaro del Nogal M. Abuso y malos tratos en el anciano. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (eds). Problemas éticos en relación con el paciente anciano. Madrid. Edimsa. 1995: 155-173.
(6). Fernández Alonso MC et al. Maltrato en el anciano. Posibilidades de intervención desde la atención primaria (I). Aten Primaria. 2006; 37 (1): 56-9.
(7). Block MR, Sinnot JD. The battered elder syndrome: an exploratory study. Centre on Aging. University of Maryland, Colege Park, Md, 1979.
(8). Boydston LS, McNairn JA. Elder abuse by adult caretakers: an exploratory study. In “Physical and Financial Abuse of the Elderly. US House of Representatives Select Committee on Aging. Washington, 1981: 135-6.
(9). Reis M, Nahmiash D: Validation of the Indicators of Abuse (IOA) screen. Gerontologist. 1998; 38: 471-480.
(10). Marshall CE, Benton D, Brazier JM. Elder abuse: using clinical tools to identify clues of mistreatment. Geriatrics 2000; 55: 42-53.
(11). Bover Bover A et al. El maltrato a los ancianos en el domicilio. Situación actual y posibles estrategias de intervención. Aten Primaria 2003; 32(9): 541-551.
(12). Lázaro del Nogal M. Abusos y malos tratos en el anciano, responsabilidad del médico. An Med Int. 2000; 17 (Mongraf. 2): 37-45.
Bibliografía recomendada:
1. Informe Voces Ausentes. Opinión de las personas mayores sobre el maltrato al mayor. Organización Mundial de la Salud. Red Internacional para la prevención del maltrato al mayor (INPEA). OMS. 2001. Ginebra.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS); Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Malos tratos a Personas Mayores. Aportación española a los avances internacionales en la adaptación lingüística y cultural de un instrumento de detección de sospecha de maltrato hacia personas mayores. 2006.
3. Moya Bernal A y Barbero Gutiérrez J. Malos tratos a las personas mayores: Guía de actuación. IMSERSO. 2006.