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Los que vocacionalmente hemos elegido la Medicina condicionados por la tradición familiar, contemplamos, no sin pena y hasta cierto punto confusos, un fenómeno contrario. Los hijos de médicos no eligen la profesión de sus padres y, lo que aún es más desmoralizador, los propios padres hacen desistir a sus hijos de esa posible elección.
¿Qué esta pasando con la Medicina? ¿Cuáles son las causas que favorecen esta actitud? ¿Qué problemática se cierne hoy sobre la Medicina condicionando su futuro?-Intentaremos reflexionar sobre estos aspectos, analizando las claves y circunstancias que rodean el desarrollo de la actividad médica y que en nuestro país tiene razones muy concretas y reveladoras.
En muy corto espacio de tiempo, la Medicina, como elección para un proyecto de vida, ha sufrido un claro retroceso en nuestra sociedad .Desde un planteamiento simplista, podríamos aducir razones de peso que justificarían dicha actitud: un creciente descontento profesional basado en una insuficiente y cicatera remuneración económica; la falta de reconocimiento social y una cada vez mayor frustración profesional; la universalización de la asistencia médica gratuita con una evidente limitación de los recursos económicos. A grandes rasgos estas podrían ser algunas de las razones, entre otras muchas motivaciones, que justificarían la deserción de la Medicina a la hora de elegir una opción profesional. Sin embargo, diversos son los problemas y múltiples las implicaciones de fenómenos sociales y de otra naturaleza que intervienen y modifican el ejercicio de la Medicina.
El médico, hoy día, ya no es el personaje casi milagroso poseedor de un arte que le hacía merecedor de un respeto reverencial. Las curaciones, en algunos casos espectaculares, son el fruto de un conjunto de conocimientos sistematizados, y la relación médico-paciente, esencia y razón de ser de la Medicina, no descansa tanto en la confianza o en la habilidad del médico como en su experiencia y capacidad de trabajo, que desarrolla además en un medio más tecnificado y especializado, dominado por estructuras públicas, semipúblicas o privadas, en las que la relación médico-paciente es cada vez menos directa.
El médico en la sociedad actual se debate entre la tecnología, el derecho y la economía, que es tanto como decir: ciencia especializada, judicialización del acto médico y limitación de su libertad en función de planteamientos económicos. Desde el punto de vista del paciente esta evolución se traduce en el paso de la concepción de la salud como suerte a la salud como derecho, lo que implica un substancial cambio de actitud, desde una situación de sometimiento y resignación a otra de mayor exigencia de calidad y cantidad de prestaciones asistenciales que, por otro lado, no puede tan sólo solicitar sino también exigir.
En esta nueva situación, surge la utilización del posible “error médico” en el terreno de la responsabilidad civil como arma arrojadiza contra los profesionales de la Medicina. Y si consideramos que es precisamente a través del acto médico, mediante la relación personalizada medico-enfermo, basada en la confianza mutua – y sin ser jurista me atrevería a argumentar que estableciendo una relación contractual tácita-- donde el médico adquiere la responsabilidad directa en el proceso de la enfermedad, que ha de culminar con el diagnóstico y posterior tratamiento del enfermo; hemos de aceptar que estos límites, tan definidos en el planteamiento filosófico, comienzan a desdibujarse en la medicina actual, por la aparición de otros profesionales manejando a veces técnicas sofisticadas que enmarañan el panorama, convirtiendo esa relación unipersonal en acto médico compartido, y por la confrontación, que no relación médico-paciente, en busca de culpabilizar para luego rentabilizar un posible fracaso.
Los admirables progresos de la medicina y cirugía, que una valoración no siempre ponderada ha considerado como prácticamente ilimitados (la prensa en general se hace eco de nuevos descubrimientos y adelantos en términos no siempre exactos pero casi siempre espectaculares) han hecho que la sociedad asuma la creencia de que la medicina, no sólo puede sino que debe realizar cotidianos milagros. Cuando el milagro no se produce se tiende a sospechar que ha existido un fallo humano, con la consecuente responsabilidad, lo que trae como lógica correspondencia la reivindicación y el litigio.
En la práctica diaria, el médico, en la sociedad actual, se ve obligado a suministrar una adecuada información al enfermo, que comprenda no sólo los datos relativos a los medios diagnósticos, a los tratamientos alternativos y a la previsible evolución y complicaciones, sino también al objeto fundamental del contrato asistencial que liga al médico y al paciente, y que no es curar, cosa humanamente imposible en muchos casos, sino prestar atención médico-quirúrgica con conciencia y diligencia, según los usos profesionales y conforme al estado de la ciencia en el momento de la intervención. La necesidad de recurrir al consentimiento informado ante determinados procedimientos médicos, para intentar salvar futuras responsabilidades, puede llegar ha alcanzar límites difíciles de entender y efectos no deseados.
Las consecuencias de todo ello se concretan en un clima de desconfianza que a su vez genera lo que se ha dado en llamar “Medicina Defensiva”, con sus inevitables secuelas: se altera la relación médico-enfermo, que se realiza en un marco de desconfianza mutua, que empobrece y limita el beneficio que de ella podría derivarse, y que se traduce fundamentalmente en miedo e inseguridad del profesional, que se ve en la obligación de autoprotegerse, para lo cual deberá documentar su actuación médica con pruebas objetivas que salven su responsabilidad ante los tribunales de justicia en el cada vez más probable caso de denuncia; y como deriva inevitable el encarecimiento de la Medicina, con el correspondiente coste social y molestias derivadas para el paciente, sometido a más pruebas que las estrictamente necesarias.
La difusión en la sociedad de un sentido pragmático y materialista de la vida, que lleva consigo el intento de no desperdiciar ninguna ocasión que pueda traducirse en ventaja económica, transformando aquellos antiguos valores espirituales con que estaba connotada la salud, unida a la despersonalización de la relación médico-enfermo, completa este nuevo ambiente asistencial, en el que la confianza se ha visto sustituida por la desconfianza recíproca entre médicos y pacientes. Si se hace negocio con la muerte ¿cómo no negociar con la enfermedad?
Nos movemos en una sociedad que presenta unas características muy concretas, desde el punto de vista de la Medicina: invasión tecnológica y actitud del médico ante ella; colectivización de la asistencia médica y funcionarización del médico; politización de la salud y desarrollo de programas de prevención.
El encarecimiento constante de los servicios médicos implica, por parte de la Administración, un racionamiento de los recursos de salud intentando evitar su despilfarro. El hecho de que una técnica este disponible no indica necesariamente que deba ser utilizada, especialmente si los recursos son escasos y obligan a su utilización restringida. Se intenta corregir un desequilibrio entre la promoción absolutamente necesaria de los avances técnicos y la hipoteca económica que estos puedan llegar a representar, responsabilizando al médico de su consecución.
Inmerso en este campo de actuación, el médico no tiene más remedio que plantearse una serie de interrogantes, y tomar decisiones en orden a los medios diagnósticos y terapéuticos de que dispone, como son: la utilización de diferentes técnicas cuando ninguna de ellas está justificada; el excesivo numero de pruebas, muchas de ellas innecesarias, o el manejo de técnicas de escaso rendimiento cuando existen otras disponibles más eficaces y menos costosas. Hay que huir de la moda en Medicina, haciendo prevalecer los intereses del paciente sobre los condicionantes económicos y comerciales.
Así las cosas, me gustaría hacer énfasis en el carácter peculiar, selectivo, y muy especial que tiene el ejercicio de la Medicina, por cuanto afecta de manera muy directa a la salud, que es la manifestación suprema de ese estado de equilibrio que llamamos felicidad y, a través de ella, a la vida. Y así lo recoge la declaración sobre la independencia y la libertad profesional del médico, adoptada por la 38 Asamblea Médica Mundial reunida en California en 1986, que entre otras recomendaciones afirma: “Los médicos deben gozar de una libertad profesional que les permita atender a sus pacientes sin interferencias. El privilegio del médico de usar su juicio y discreción profesional para tomar las decisiones clínicas y éticas necesarias para la atención y el tratamiento de sus pacientes, debe ser mantenido y defendido.
Dentro del marco de su ejercicio profesional y de atención a sus pacientes, no debe esperarse que el médico siga las prioridades que el gobierno y la sociedad han impuesto sobre la distribución de recursos médicos insuficientes. Hacer tal cosa sería crear un conflicto de intereses con la obligación que el tiene hacia sus pacientes, y destruirá su independencia profesional, en la cual ellos confían.
Si bien los médicos deben ser conscientes del costo de la atención médica y deben participar activamente en el control de gastos médicos, es su obligación primordial representar los intereses de sus enfermos y heridos contra las demandas de la sociedad en materia de control de gastos, que podrían poner en peligro no sólo la salud, sino la vida de sus pacientes”.- Terrible responsabilidad que obliga al médico a mantenerse en una actitud crítica, casi contestataria en muchas ocasiones, si quiere ser fiel a su compromiso con la sociedad.
Ante esta situación, el médico se encuentra emparedado, entre una Administración que demagógicamente alardea de una atención universalizada y tecnológicamente avanzada, mientras aplica criterios económicos restrictivos, y el enfermo, que presiona, exige, y demanda atenciones que no siempre están justificadas, en muchos casos con violencia física incluida.
La frecuencia de las agresiones a los facultativos en los centros hospitalarios ha obligado a las Administraciones y a los Colegios profesionales a tomar medidas. Siguiendo las directrices y líneas generales de actuación de la Consejería de Sanidad y Consumo sobre elaboración de Planes de prevención y atención frente a potenciales situaciones conflictivas co
n los ciudadanos, el Hospital 12 de Octubre ha elaborado un tríptico- “procedimiento general de actuación”- donde se recomiendan una serie de actuaciones a seguir en caso de agresión, para evitar una agresión o ante un caso evidente de agresión. Lo que indica la gravedad del problema.
En esta nueva concepción de la Medicina subrayada por el componente tecnológico, la informática invade nuestro entorno profesional y se alteran las reglas del secreto profesional, hasta el punto de que actualmente se trata de buscar soluciones para designar nuevas necesidades de tutela de los derechos del individuo ante la aparición del hecho informático. En su devenir a lo largo del proceso impuesto por la enfermedad, el paciente se ve so
metido al engranaje automatizado del sistema sanitario. Se multiplican los canales de la información y se alteran las reglas del juego. No existe intimidad, pues es tal el exceso y multiplicidad de los accesos a la información, que esta es conocida a lo largo de esa interminable cadena por elementos interpuestos antes de llegar al médico responsable de comunicar aquella en última instancia a su paciente. Información trascendental que recibe el enfermo fuera del acto médico propiamente dicho. El paciente tiene derecho a recibir la máxima información de su estado de salud que sea capaz de asimilar, y es función del médico suministrar esa información valorando con exquisita pulcritud las circunstancias que rodean a su paciente.
Con ser estas consideraciones importantes, existen otras causas que enmarañan aún más, el ya de por sí enrarecido ambiente en que ha de desarrollarse la actividad médica.
La tradicional plétora de médicos , que a su vez originaba graves problemas en la formación de especialistas por la desproporción existente entre los médicos que accedían al sistema MIR y el número de plazas que se ofertaban, ha sufrido un cambio espectacular. En poco tiempo se ha producido un descenso drástico en el número de licenciados en nuestras facultades de Medicina. Esto que, en principio, podría ser positivo al ajustar la oferta de plazas MIR al numero de licenciados, se ha convertido en un grave problema por la peligrosa deriva que ocasiona la carencia de especialistas en determinados campos, motivada por la falta de planificación y la inexistencia de estudios rigurosos que especifiquen las necesidades de médicos y demanda de especialistas para la población española durante los próximos años.
La huída de nuestros médicos al extranjero en busca de una salida profesional que les proporcione mayor consideración social y una mejor remuneración económica, agrava aún más el problema.
El desarrollo autonómico, que impide en muchos casos la libre circulación de médicos en el propio territorio nacional por razones obvias, y las veleidades políticas del político de turno, ajenas al interés común y a las necesidades del País, con una caprichosa distribución de los recursos económicos, contribuyen a aumentar el desequilibrio existente.
La decisión política de aplicar a los médicos la jubilación forzosa a los 65 años sin tener previstas las necesidades de sustitución de dichos profesionales, aparte de constituir un brusco cambio generacional, en un terreno donde la experiencia es un valor añadido, ha originado una alarmante disminución de especialistas, dramática en algunas especialidades.
La incorporación masiva de la mujer al campo profesional, con una especial incidencia en el terreno de la Medicina-en la actualidad la matriculación femenina en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid se acerca al 80%, y en el terreno laboral casi el 50% de los médicos en ejercicio son mujeres- condiciona de manera evidente el entramado socio-laboral en el que se desarrolla la Medicina. Prescindiendo del componente vocacional, en general el hombre busca salidas profesionales más rentables económicamente y con mayor reconocimiento y prestigio social, mientras que la mujer compatibiliza su carrera profesional con su vida familiar, lo que en muchos casos supone un freno voluntario en su progresión profesional, precisamente,en beneficio de su vida familiar. La explicación a esta realidad incuestionable (que algunos pretenden atribuir a una concepción machista del problema) queda fácilmente demostrada, y esa afirmación sexista desmontada, al comprobar un hecho ineluctable: la alta nota media que se exige para acceder a los estudios de medicina y que superan de manera preferente las mujeres.
La globalización de la salud que implica la universalización del acto médico en el sistema de salud, unida a la masiva llegada de inmigrantes, la existencia de patologías poco comunes en nuestro entorno, el efecto llamada y la picaresca correspondiente, ofrecen nuevos aspectos del quehacer médico que complican, aun más, el panorama. Nadie duda de la bondad del sistema sanitario español. Todos coinciden en valorar la gratuidad de la asistencia sanitaria como un logro social importante. En lo que nadie parece querer detenerse a reflexionar, es que nuestro sistema sanitario no puede seguir atendiendo la avalancha de prestaciones que multiplica la inmigración ( ya sea legal o ilegal) o, incluso, el fenómeno nada despreciable del “turismo sanitario”. España se ha convertido en el paraíso de la “asistencia sanitaria gratuita”, a costa del bolsillo de todos los españoles, gracias a la demagogia política.¿Hasta cuando?
La nueva concepción del Hospital como empresa y la Medicina como negocio, conlleva un cambio de mentalidad de los profesionales a la vez que modifica la estructura tradicional. Se revisa el concepto de carrera profesional. Se cambia la jerarquización clásica buscando en la creación de unidades funcionales la eficacia necesaria, la optimización de los recursos y la rentabilidad de las exploraciones; haciendo de los hospitales estructuras abiertas que gestionan la cartera de servicios y contratan servicios de fuera en aras de una mayor eficiencia.
Estamos pues viviendo la etapa de la colectivización de la Medicina, de la funcionarización del médico, de la globalización de la asistencia sanitaria. Si a estas características le añadimos los matices propios de una crisis vocacional, que limita como valor fundamental el servicio y entrega a los demás; el componente tecnológico, que convierte al enfermo como un todo en un conjunto despiezado ;el desarrollo autonómico, que fomenta la división y el despilfarro; la ausencia de previsión, por la carencia de un plan de necesidades que contemple el número de médicos necesario para una adecuada asistencia de nuestra población; las limitaciones presupuestarias para atender eficazmente el imparable crecimiento de la población atendida por el sistema de salud; la presión social sobre el médico con violencia inusitada en muchos casos cuando no agresión física; el modelo del Hospital como empresa, unido al concepto de rentabilidad y negocio; son algunas de las muchas causas que darían respuesta a las preguntas iniciales origen de esta reflexión.
Con ser todo esto verdad, no menos real es que la Medicina constituye una interesante opción profesional, con un fundamento vocacional que habrá que fomentar muy especialmente; que se precisa un plan de necesidades cuidadosamente elaborado y pulcramente ejecutado, que impida situaciones como las que hemos señalado; que urge establecer nítidamente un diseño de carrera profesional acorde con la nueva visión de un hospital moderno, que evite frustraciones y produzca descontento profesional; que se garantice la independencia y libertad profesional del médico que le permita una mayor eficacia en su trabajo y ser fiel a su compromiso social; que la acción política no interfiera en la actividad profesional y sí en la mejora de la sociedad, aportando recursos y aplicando soluciones.
En definitiva, que en una profesión del” hombre al servicio del hombre”, éste adquiera el protagonismo que le corresponde; que el médico no considere una servidumbre molesta su dedicación al paciente, y que el enfermo no vea en el médico un potencial enemigo; que se restablezca la relación médico- enfermo como algo esencial en el curso de la enfermedad, en el proceso de curación, en el desarrollo de la actividad médica, por constituir la esencia del acto médico.
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