Calidad y Riesgo

Podemos definir el Estado de Bienestar como el conjunto de instituciones públicas proveedoras de políticas sociales dirigidas a la mejora de las condiciones de vida y a la promoción de la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos o desde otro punto de vista más economicista, como el conjunto de medidas adoptadas por el Estado para proteger a los ciudadanos contra aquellos riesgos frente a los cuales el mercado no ofrece una cobertura ni eficiente ni equitativa garantizando el pleno ejercicio de sus derechos de ciudadanía.

Curiosamente, cuando en la mayoría de los países de nuestro entorno se empezaba a hablar de una posible crisis del Estado de Bienestar, España configuró su desarrollo en la década de los 80 con la universalización de sus tres pilares, es decir la sanidad, la educación y las pensiones.

En la evolución durante la época democrática de nuestro Estado de Bienestar se distinguen tres etapas claramente diferenciadas, la etapa de universalización de los derechos, la de consolidación del gasto social y fiscal y finalmente la etapa de culminación con la creación del cuarto pilar, es decir el Sistema Nacional de Dependencia.

Con la universalización se consiguió que cualquier ciudadano español o residente en España pudiera acceder gratuitamente a los recursos con independencia de su participación en el mercado de trabajo. La universalización en Sanidad a través del Sistema Nacional de Salud se alcanzó en torno a 1990 (99 % de cobertura sanitaria pública). En Educación se logró hacia 1985 con un fuerte crecimiento de la enseñanza pública y la realización de cambios sustanciales en la organización del sistema favoreciendo la convergencia de España con el resto de países desarrollados. Finalmente el incremento del número de pensionistas se debe a diversos factores: Envejecimiento demográfico, ampliación de colectivos beneficiarios y desarrollo del modelo asistencial, no contributivo y financiado con cargo a los presupuestos del Estado.

La etapa de culminación de nuestro Estado de Bienestar se inicia con la entrada en vigor de la Ley 39/2006 de 14 de Diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en Situación de Dependencia, creándose el Sistema para la Autonomía y Atención de la Dependencia y convergiendo de esta forma, con los Estados más avanzados de la Unión Europea. La ley establece un nuevo derecho subjetivo que se fundamenta en los principios de universalidad, equidad y accesibilidad y que garantiza la atención y cuidados a las personas que por encontrarse en situación de especial vulnerabilidad, requieren apoyos para desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, para alcanzar una mayor autonomía personal y para poder ejercer plenamente sus derechos de  ciudadanía.

Cambios demográficos y sociales en España ocurridos en los últimos años lo exigían, tales como: El aumento de la población mayor de 65 años y el envejecimiento del envejecimiento (aumento del colectivo de población superior a los 80 años) conlleva problemas de dependencia en un colectivo de personas cada vez más amplio, el aumento de las tasas de supervivencia de enfermedades crónicas y alteraciones congénitas, el incremento de la siniestrabilidad laboral y vial y finalmente los cambios que se han producido en el modelo de familia con la incorporación progresiva de la mujer al mercado laboral, siendo éstas las que proporcionaban el “apoyo informal” al cuidado de la persona dependiente.

A efectos de esta Ley consideramos dependencia al estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas o bien ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o en el caso de personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para lograr su autonomía personal.

Con el fin de garantizar la equidad entre todos los ciudadanos, el RD 504/2007 de 20 de Abril aprobó un Baremo conteniendo unos criterios objetivos para la valoración del grado de autonomía de las personas, en orden a la capacidad para realizar las tareas básicas de la vida diaria, así como la necesidad de apoyo y supervisión a este respecto para personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental.

• Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Se corresponde a una puntuación final del BVD de 25 a 49 puntos.

• Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal. Se corresponde a una puntuación final del BVD de 50 a 74 puntos.

• Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal. Se corresponde a una puntuación final del BVD de 75 a 100 puntos.

Asimismo, el BVD identifica dos niveles de cada grado en función de la autonomía personal y de la intensidad de los cuidados requeridos y es aplicable en cualquier situación de discapacidad y en cualquier edad, a partir de los 3 años.

Dicho baremo tiene entre sus referentes la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), adoptada por la Organización Mundial de la Salud, considerándose las siguientes actividades de autocuidado, movilidad y tareas domésticas así como la actividad de tomar decisiones en el caso de personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental u otras situaciones en que las personas puedan tener afectada su capacidad perceptivo-cognitiva.

Las actividades, entendidas según la CIF como la realización de una tarea o acción por una persona,  comprendidas en el BVD están conceptualizadas de la siguiente forma:

• Comer (d550): Llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer los alimentos servidos, llevarlos a la boca y consumirlos de manera adecuada para la cultura local, cortar o partir la comida en trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos.

• Beber (d560): Comprende sujetar el vaso, llevarlo a la boca y beber de manera adecuada para la cultura local, mezclar, revolver y servir líquidos para beber, beber a través de una ayuda instrumental.

• Regulación de la micción y defecación (d530): Comprende indicar la necesidad, adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para orinar/defecar, manipular la ropa antes y después de hacerlo y limpiarse a continuación.

• Lavarse (d510): Lavarse y secarse todo el cuerpo, o partes del cuerpo, utilizando agua y materiales o métodos apropiados de lavado y secado, como bañarse, ducharse, lavarse las manos, los pies, la cara y el pelo así como secarse con una toalla.

• Otros cuidados corporales (d520): Cuidado de partes del cuerpo que requieren un nivel de cuidado mayor que el mero hecho de lavarse y secarse.

• Vestirse (d540): Llevar a cabo las acciones y tareas coordinadas precisas para ponerse y quitarse ropa y el calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climáticas, y las condiciones sociales, tales como ponerse, abrocharse y quitarse camisas, faldas, blusas, pantalones y ropa interior, zapatos, botas, sandalias y zapatillas.

• Mantenimiento de la salud (d570): Cuidar de uno mismo siendo consciente de las propias necesidades y haciendo lo necesario para cuidar de la propia salud, tanto para reaccionar frente a los riesgos sobre la salud, como para prevenir enfermedades, tal como buscar asistencia médica; seguir consejos médicos y de otros profesionales de la salud así como evitar riesgos.

• Transferencias corporales (d410-d429): Agrupa las siguientes actividades:

Sentarse: Adoptar y abandonar la posición de sentado, y cambiar la posición del cuerpo de estar sentado a cualquier otra como levantarse o tumbarse.

Tumbarse: Adoptar y abandonar una posición tumbada o cambiar la posición del cuerpo de la horizontal a cualquier otra, como ponerse de pie o sentarse.

Ponerse de pie: Adoptar y abandonar la posición de estar de pie o cambiar la posición corporal de estar de pie a cualquier otra posición como tumbarse o sentarse.

Transferir el propio cuerpo mientras se está sentado: Moverse, estando sentado, de un asiento a otro, en el mismo o diferente nivel, como moverse desde una silla a una cama.

Transferir el propio cuerpo mientras se está acostado: Moverse estando tumbado de un lugar a otro en el mismo o diferente nivel, como pasar de una cama a otra.

• Desplazarse dentro del hogar (d460): Andar y/o moverse dentro de la propia casa, dentro de una habitación, entre diferentes habitaciones.

• Desplazarse fuera del hogar (d460): Caminar y/o moverse, cerca o lejos de la propia vivienda, y/o utilización de medios de transporte, públicos o privados.

• Tareas domésticas (d610-d640): Agrupa las actividades siguientes.

Preparar comidas: Idear, organizar, cocinar y servir comidas frías y calientes para uno mismo.

Hacer la compra: Conseguir a cambio de dinero bienes y servicios necesarios para la vida diaria, como la selección de alimentos, bebidas, productos de limpieza, artículos para la casa o ropa; comparar la calidad y precio de los productos necesarios, negociar y pagar por los bienes o servicios seleccionados y transportar los bienes.

Limpiar y cuidar de la vivienda: Incluye actividades como ordenar y quitar el polvo, barrer, fregar y pasar la fregona/trapeador a los suelos, limpiar ventanas y paredes, limpiar cuartos de baño e inodoros, limpiar muebles; así como lavar los platos, sartenes, cazuelas y los utensilios de cocina, y limpiar las mesas y suelos alrededor del área donde se come y cocina.

Lavar y cuidar la ropa: Lavar la ropa (a mano o a máquina), secarla (al aire o a máquina), plancharla, y guardarla en el armario o similar.

• Tomar decisiones (d177): Capacidad de controlar, afrontar y tomar por propia iniciativa, decisiones personales acerca de como vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias. Agrupa la toma de decisiones relativas a las actividades de autocuidado, actividades de movilidad, tareas domésticas, interacciones interpersonales básicas y complejas, usar y gestionar el dinero y uso de servicios a disposición del público.

Se valora el desempeño entendido, a efectos de esta Ley, como la capacidad de ejecución de la actividad en el entorno habitual de la persona considerando, en su caso, las ayudas técnicas, ortesis y prótesis que le hayan sido prescritas y poniéndolo en relación con las barreras existentes, determinándose tres niveles de desempeño en las distintas tareas: Si ( la persona valorada es capaz de realizar la tarea sin el apoyo de otra persona), No (la persona valorada necesita el apoyo de otra persona) y No aplicable.

Los problemas en el desempeño podrán ser de tres tipos:

F No ejecuta físicamente la tarea.

C (solo aplicable en DI/EM). No comprende la tarea y/o la ejecuta sin coherencia y/o con desorientación.

I (solo aplicable en DI/EM). No muestra iniciativa para la realización de la tarea.

Finalmente, los grados de apoyo requeridos para la ejecución de las tareas, se definen como:

SP. Supervisión/ Preparación. La persona valorada sólo necesita que otra persona le prepare los elementos necesarios para realizar la actividad y/o le haga indicaciones o estímulos, sin contacto físico, para realizar la actividad correctamente y/o evitar que represente un peligro.

FP. Asistencia física parcial. La persona valorada requiere que otra persona colabore físicamente en la realización de la actividad.

FM. Asistencia física máxima. La persona valorada requiere que otra persona le sustituya en la realización física de la actividad

ES. Asistencia especial. La persona valorada presenta trastornos de comportamiento y/o problemas perceptivos-cognitivos que dificultan la prestación del apoyo de otra persona en la realización de la actividad.

La puntuación final se obtiene de la suma de los pesos de las tareas en que la persona valorada no tiene desempeño ponderada por el coeficiente del grado de apoyo en cada tarea y el peso de la actividad correspondiente. En el caso de las personas con discapacidad intelectual o con enfermedad mental, así como con afectaciones en su capacidad perceptivo-cognitiva se empleará además una tabla específica de pesos de las tareas seleccionando como puntuación final aquella que resulte más beneficiosa para la persona valorada.

Los diferentes grados de apoyo suponen los siguientes porcentajes del peso de la tarea:

Supervisión/preparación 90 %

Asistencia física parcial 90 %

Asistencia física máxima 95 %

Asistencia especial 100 %

La determinación del grado y nivel de la dependencia de la persona valorada se obtiene a partir de la puntuación final obtenida en la aplicación del BVD de acuerdo con la siguiente escala de puntuación:

Grado I   25-49	Nivel 1 25-39 Nivel 2 40-49
Grado II   50-74	Nivel 1 50-64 Nivel 2 65-74
Grado III  75-100	Nivel 1 75-89 Nivel 2 90-100

Una vez realizada la valoración del grado y nivel de dependencia, los servicios sociales correspondientes del sistema público,  establecerán un Programa Individual de Atención (PIA) en el que se determinarán las modalidades de intervención más adecuadas a las necesidades de la persona dependiente encaminadas a la consecución de una mejor calidad de vida y autonomía personal en su medio habitual mientras se desee y sea posible y a su incorporación activa en la vida de la comunidad. Ésta decisión se deberá conjuntamente, previa comunicación de las alternativas posibles, entre la persona dependiente y/o sus representantes legales y los servicios sociales públicos mencionados.

Las prestaciones de atención a la dependencia pueden tener bien la naturaleza de servicios o bien de prestaciones económicas. Los servicios del Catálogo tienen carácter prioritario y se prestan a través de la oferta pública de la Red de Servicios Sociales por las distintas Comunidades Autónomas mediante centros y servicios públicos o privados concertados debidamente acreditados. De no ser posible esta atención se concede la prestación económica vinculada al Servicio la cual va destinada a la cobertura de los gastos del servicio previsto en el Programa Individual de Atención.

• Centros de día/noche los cuales ofrecen una atención integral durante el periodo diurno o nocturno a las personas en situación de dependencia, con el objetivo de mejorar o mantener el mejor nivel posible de autonomía personal y apoyar a las familias o cuidadores. En particular, cubre, desde un enfoque biopsicosocial, las necesidades de asesoramiento, prevención, rehabilitación, orientación para la promoción de la autonomía, habilitación o atención asistencial y personal. Pueden ser Centros de Día para menores de 65 años, Centros de Día para mayores, Centros de Día de atención especializada por la especificidad de los cuidados que ofrecen y Centros de Noche, que se adecuarán a las peculiaridades y edades de las personas en situación de dependencia.

• Teleasistencia: Facilita la atención a los beneficiarios mediante el uso de tecnologías de la comunicación y de la información, con apoyo de los medios personales necesarios, en respuesta inmediata ante situaciones de emergencia, o de inseguridad, soledad y aislamiento.

• Servicios de Atención Residencial que proporcionan desde un enfoque biopsicosocial, atención continuada de carácter personal y sanitario  en los centros habilitados al efecto según el tipo de dependencia, grado de la misma e intensidad de cuidados que precise la persona. La prestación de este servicio puede tener carácter permanente, cuando el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la persona, o temporal, cuando se atiendan estancias temporales de convalecencia o durante vacaciones, fines de semana y enfermedades o periodos de descanso de los cuidadores no profesionales. Éste puede ser prestado por las Administraciones Públicas en centros propios y concertados.

• Servicio de Ayuda a Domicilio Conjunto de actuaciones llevadas a cabo en el domicilio de las personas en situación de dependencia con el fin de atender sus necesidades de la vida diaria, prestadas por entidades o empresas acreditadas para esta función, proporcionando servicios relacionados con la atención de las necesidades domésticas o del hogar (limpieza, lavado, cocina) o bien con la atención personal en la realización de las actividades de la vida diaria.

• Asistente personal para personas con gran dependencia con el fin de facilitarle el acceso a la educación, al trabajo o a una vida más autónoma en el ejercicio de las actividades básicas de la vida diaria.

• Unidades de prevención de las situaciones de dependencia y de promoción de la autonomía personal tales como servicios de atención temprana para prevenir y tratar retrasos madurativos en niños menores de 6 años, de asesoramiento para la eliminación de barreras arquitectónicas en domicilios particulares, de terapia ocupacional encaminada al entrenamiento en las actividades de la vida diaria o en el manejo de productos de apoyo con la finalidad de promocionar la autonomía personal, entre otros.

Prestaciones económicas:

• Prestación económica vinculada a un servicio. Está destinada a contribuir a la financiación del coste de los servicios de Centros de Atención Diurna y de Atención Residencial establecidos en le PIA. Tiene carácter periódico y se concede únicamente cuando no sea posible el acceso a un servicio público o concertado de atención y cuidado, en función del grado y nivel de dependencia valorados y de la capacidad económica del beneficiario, de acuerdo con lo previsto en el convenio celebrado entre la Administración General del Estado y la correspondiente Comunidad Autónoma.

• Prestación económica para cuidados en el entorno familiar y apoyo a cuidadores no profesionales. Está destinada a  a contribuir a la cobertura de los gastos derivados de  la atención prestada por persona cuidadora no profesional a la persona dependiente,  en función del su grado y nivel así como de su capacidad económica. Es requisito del cuidador ajustarse a las normas existentes sobre afiliación, alta y cotización a la Seguridad Social.

• Prestación vinculada a un servicio: Está destinada a contribuir a la cobertura de gastos derivados de la contratación de un/a asistente personal que facilite y posibilite una mayor autonomía en el ejercicio de las actividades básicas de la vida diaria a personas con gran dependencia.

La culminación en nuestro país del Estado de Bienestar,  se produce con la creación, por la Ley 39/2006 de 14 de Diciembre, del Servicio de Autonomía Personal y Atención a la Dependencia. Constituye un nuevo derecho subjetivo y la garantía de igualdad de todos los españoles en el acceso a determinados servicios, ya presentes unos, otros en la actualidad con desarrollo variable a lo largo de todo el territorio español. La presencia de un baremo único garantiza la equidad al establecer unos criterios objetivos de valoración para todos los ciudadanos.

Transcurrido poco más de un año desde su entrada en vigor, no parece responder del todo a las expectativas generadas con respecto a ella.

Son muchas las críticas al baremo de valoración de la dependencia y a su aplicación. Éstas parten fundamentalmente de movimientos asociativos que se sienten infravalorados, tales como son los que aglutinan a personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental. Esta opinión no es  no compartida por otros colectivos y técnicos quienes recuerdan que aspectos como la coherencia e iniciativa en la realización de las tareas está presente en la aplicación de todo en baremo.

El Grado y Nivel de dependencia obtenidos al evaluar el desempeño, es decir la capacidad de ejecución de las tareas en el entorno habitual de la persona empleando todas las ayudas técnicas y facilitadores existentes, también genera insatisfacción en determinados grupos por ejemplo el formado por personas jóvenes con discapacidad física poseedores en muchos casos de capacidades muy reducidas pero desempeños altos gracias al empleo de productos de apoyo, obteniendo por ello, bajos niveles de dependencia y escasas prestaciones en consecuencia.

El establecimiento por la Ley 39/2006 de una gestión autonómica hace que existan diferentes velocidades en cuanto a su implantación, tanto en la valoración como en los servicios y prestaciones generados y que intentan en definitiva dar respuesta a las necesidades de personas dependientes en actividades básicas de la vida diaria y de sus familias en situaciones de múltiples carencias y situaciones, en mucho casos, extremas.

Finalmente, se trata de una Ley con grandes pretensiones, la promoción de la autonomía y la cobertura de las necesidades de personas en situación de dependencia, como derecho individual de éstas, pone de manifiesto la gran escasez de servicios de todo tipo, tanto públicos como privados, a lo largo de la geografía española, deficiencia que es preciso paliar con la mayor urgencia a pesar del elevado coste que ello pueda suponer, especialmente en un contexto global de crisis económica, siempre bajo el control de las distintas Administraciones Publicas con el fin de garantizar una atención de calidad para sus usuarios.

Si el presupuesto acordado entre las Administraciones se ejecuta como se prevé, el Sistema de Atención a la Dependencia creará en 2008, 16.309 plazas destinadas a la atención de personas dependientes cuyo coste medio ascenderá a 6000 euros cada una. Una de cada cuatro se prevé sea de titularidad pública. Se calcula que en la actualidad hay 400.000 plazas residenciales, muy lejos de las necesidades estimadas, si bien se desconoce en el momento actual cual es la cifra exacta.

Se estima que en España hay alrededor de 2,8 millones de personas dependientes, si bien las cifras precisas no se conocerán hasta que se finalicen las valoraciones de los solicitantes. Se calcula que aproximadamente 200.000 grandes dependientes deberían estar recibiendo ayudas desde la entrada en vigor de la Ley pero, dificultades para la obtención de información procedente las distintas Comunidades Autónomas hacen que este dato no esté confirmado.

El desarrollo de la Ley 39/2006 será progresivo y estará en pleno rendimiento en el año 2.015 y se prevé una inversión de 26.000 millones de euros.