Casos prácticos por especialidades: En guardia
- Detalles
- Categoría: Casos prácticos jurídicos
- Escrito por D. Ramiro Urioste Ugarte
- Impactos: 2694
Llega el esperado retiro vacacional, así que para abordar algunas sentencias sobre praxis en las especialidades de cardiología y endocrinología, nos permitiremos la licencia de soltar algo de lastre y fondear primero en el pasado a unos doscientos setenta años del primer escáner y a noventa y seis de la primera vacuna contra la viruela. En una España donde la mordedura de la sanguijuela era el mejor método para quitarse el dolor de cabeza y los servicios de urgencias se libraban entre la tropa y sin complemento específico...Así me lo relataban sus descendientes, que hoy siguen ejerciendo la medicina y son referencia en el ámbito sanitario…
Aunque ejercía como médico, a la hora de entrar en combate, el barbero-cirujano, Rafael Miraval de 46 años, nacido en la Vega de Pas, se situaba en las mismas posiciones que el resto de los marineros de cubierta, mascando las hojas de coca que se había traído previamente de las indias y aferrado a una pequeña bolsa de cuero que le había regalado un curandero Francés.
La mar se encontraba borrascosa aquella mañana y la “capitana” como se llamaba aquella fragata española de tres palos, se estremecía, bien engrasada, con los golpes de mar, rompiendo con su velocidad la distancia que le separaba del “Kiwi”, el galeón Inglés al que le iba a dar caza - Tirad de sotavento y coged las jarcias....¡aligerad la mesana...! Manolo Santana servía ordenes de su capitán.- ¡Tres de plata al que se cargue al primer casaca roja!.- ¡Por San Judas Tadeo! ¡ A mí todos los santos y la Virgen de la Macarena!....
La ausencia de noticias del galeón “Santísima Trinidad” había hecho presagiar su hundimiento en aguas del caribe, así como el abordaje de sus bodegas repletas de barras de plata traídas de las minas de Potosí. El sospechoso de aquel expolio se encontraba ahora a una legua marina de distancia, echando lastre por la borda, incluidos prisioneros bautizados y enfermos de cólera, así como las tortugas previstas para el almuerzo. Esta era por tanto una empresa de justicia, de esas que tanto gustaban a los españoles del moribundo siglo XVIII, quienes aunque enjutos, cetrinos y duros como el esparto, se sentían aún llamados a defender meridianos invisibles y fronteras en el mar.
El caso es que desde estribor el redoble de tambores anunciaba la proximidad de la batalla y en un Ave María se sucedieron genuflexiones y el roce de metales junto al batir de los estandartes y gritos de ¡Viva el Rey!. Cincuenta y seis marineros empapados en sudor aguantaron la tensión previa al degollamiento o la gloria de ver el amanecer. Olía a cuero y manzanas podridas. La espada del capitán Collado, se alzó en lo alto y cayó resplandeciente justo en el momento en que la “Capitana” le ganaba la “aleta” a la poderosa nave Inglesa. - ¡Fuego!. El estruendo de veinticinco cañones fundidos en Ferrol hizo que algunos perdieran momentáneamente el equilibrio al tiempo que las cuadernas de popa del Kiwi saltaban en una tormenta de astillas, haciendo que decenas de cuerpos cayeran tiñendo las aguas de dulce.
Mientras la arcabucería anglosajona se cebaba con rabia, barriendo con metralla la cubierta de estribor de la nave española.
Ambos barcos comenzaron a enmarañarse, en consecutivas barridas que sumaban casi cuarenta cañones y arcabucería, saetas y pinchos varios. El humo y los gritos de aquellos que caían al mar o se desangraban en cubierta bajo las trazas de metal, se convertían en el campo de trabajo de Rafael, que se habría paso desde la mesana, haciendo uso de su botiquín- ¡ A mí ... que pido - Cirujano...pos en mi auxilio...!
Como por arte de magia estalló una tempestad...y fue como si el cielo se diese la vuelta confundiéndose con las aguas....
La artillería había llenado la atmósfera de humo y pólvora y apenas se vislumbraba más allá de tres pasos, por lo que todo el mundo iba con los aceros por delante, porque ambas tripulaciones contaban con malos capitanes y se habían abordado mutuamente al engancharse ambas naves en la batalla y ya no sabía uno si estaba en su nave o en la del otro. El caso es que Rafael llegó hasta un joven con el estómago hecho “pisto” así que después de explorarle y sujetarle las tripas con las cuerdas de una guitarra, sólo pudo encomendarle al de más arriba y vaciarle un frasco de ron sobre unos labios temblorosos y prestos a jurar ante el altísimo.
Una espesa niebla se había sumado al humo de la contienda y ambas naves se abrazaban en un extraño vaivén de maderas atravesadas, esperando que una de las dos arrastrase a la otra a las profundidades. Y así transcurrieron al menos cinco horas...
-Cirujano, le llaman por ahí...creo que han herido a Collado junto a la cofa. -Gracias Marcial. La mar estaba revuelta como si hubiera estallado una tormenta en sus profundidades. También llovía ligeramente limpiando la molesta casquería que genera la guerra.
-Tenga cuidado por la proa, que ni yo me entero... se está mojando la pólvora y aquí vamos a ir todos a cuchillo...caemos como chinches...
Fue al tratar de alcanzar al capitán cuando la madera de cubierta, cocida de sal y termitas, se quebró bajo los pies de Rafael, engulléndole en un abrazo de serrín que lo arrastró hasta las bodegas del barco. Allí, sobre los sacos de arenques quedó tendido, durante horas, sin conocimiento hasta que llegó el amanecer y un cubo de agua fría le cortó los ronquidos...
Sóo supo que habían perdido la batalla cuando sintió en el costado un largo cuchillo afilado y en su extremo un casaca roja con un palillo en la boca. Le hicieron subir a la superficie junto con algunos prisioneros...Le quitaron los anillos y confiscaron sus cartas credenciales para pedir un buen rescate. -Nos han ganado en la prórroga...maestro– Tardarán al menos tres meses en liberarnos, le comentó el contramaestre que se había derrumbado sobre la cubierta jugando a las tabas con otro prisionero. - Venga y únase a nosotros que éstos son civilizados y si algo le va a sobrar es tiempo...
El cielo estaba limpio con un sol resplandeciente que más invitaba a sumergirse en las aguas que a contar los supervivientes de una escaramuza frente al Puerto de Tenerife. Rafael estaba agotado después de aquella jornada- .....hacedme sitio...que caigo como saco roto...
Fue entonces cuando un marinero inglés encontró una botellita en aquella bolsa de cuero de la que Rafael no se separaba... y la observó a contraluz… estallando en una estruendosa carcajada.
Alguien sacó la sanguijuela que habitaba en su interior y la dejó retorcerse entre sus dedos...como si se la fuera a tragar- He´s a Doctor....se escuchó decir a un oficial inglés entusiasmado. El contramaestre español que estaba a su lado bajo la mirada y puso mirada perdida de funcionario excedente...te han pillado lo siento...saben que eres hombre de ciencia....
Cuando a Rafael le bajaron a las bodegas, el sol quemaba la botavara y las espaldas peladas de los prisioneros. Allí en el oscuro bodegón del “Kiwi”, bajo una asfixiante atmósfera de restos humanos y lamentos, le esperaban treinta y tantos heridos, al menos tres amputaciones “programadas” y varios fogueados de pólvora y clavos. Y entonces alzó la mirada cansada, como cualquier adjunto del Siglo XXI y se pasó la mano sudorosa por la frente, consciente de que le habían inventado la guardia localizada...
En el techo de aquella nave se oía el chocar de las tabas de aquellos prisioneros españoles que iniciaban sus particulares vacaciones, en aquel mes de agosto de 1835...donde hasta las moscas se echaban su siesta y el que menos le daba a la sin hueso.
13ª Especialidad
CARDIOLOGÍA
Riesgos del acto médico
Nos encontramos ante una especialidad con un alto índice de reclamaciones, tanto por las patologías a tratar, como por el escenario donde se realizan muchas de las prestaciones sanitarias, en este caso en urgencias. No son pocas las reclamaciones donde un alta precipitada o la omisión de una prueba resultan determinantes para la supervivencia del paciente.
LOS ERRORES MÁS FRECUENTES
- La determinación de un alta en ausencia de pruebas básicas de la especialidad, al considerar que los síntomas no son propios de una afectación cardiaca.
- El retraso en los diagnósticos, lo que puede implicar la puesta en peligro del paciente o su fallecimiento.
- Los efectos secundarios de los medicamentos utilizados, ya sea por la dosis o la asociación con otros fármacos.
- Las complicaciones durante la realización de los cateterismos, como son las perforaciones, las infecciones, los espasmos coronarios, trombo embolismos, etc…
- La interpretación errónea de las pruebas realizadas, como puede ser un electrocardiograma, radiología, ecografía, etc...
Los antecedentes patológicos de un paciente e incluso las circunstancias personales del mismo pueden generar situaciones de riesgo, como es el caso que nos ocupa a continuación. La valoración emitida por el perito designado por el Juzgado es determinante, pues del mismo se presupone una absoluta imparcialidad.
EDJ 2006/364289, SAP Valencia de 19 julio 2006
SENTENCIA
Audiencia Provincial de Valencia, sec. 7ª, 19-7-2006
La demanda se interpone por un transportista contra un centro hospitalario holandés, y contra la doctora que dio el alta, después de que éste fuese tratado de una dolencia cardiaca que se agravó posteriormente de camino a España. Los Juzgados españoles conocieron del asunto y condenaron solidariamente al centro hospitalario Holandés y a la doctora, en la cantidad de 43.771 euros, por las secuelas derivadas del episodio cardiaco posterior al alta.
Contra la referida sentencia se alzaron en recurso los codemandados, alegando, que al llegar a Urgencias, el paciente había sido diagnosticado y tratado correctamente, con motivo de una dolencia en apariencia cardiaca y grave, pero que insistió en el alta, al ser transportista y tener que regresar a España.
Mantiene la defensa del centro holandés, que el agravamiento posterior, que desembocó en un infarto agudo de miocardio, lo fue la “obsesiva intención en el mismo de proseguir su viaje de vuelta, como así lo llevó a cabo, conduciendo su camión, y hasta Gandia, como lugar de su residencia; donde hubo de ser tratado, y en el que se le diagnosticó la necesidad de someterse a intervención quirúrgica … "revascularización urgente…”
Frente a lo anterior, el perito designado por el Juzgado español y especialista en cardiología, determinó… que el demandante, con antecedentes de enfermedad diabética, acudió al Hospital holandés, con síntomas de "angor pectoris", siendo objeto de electrocardiograma.., tratado con Nitroglicerina sublingual y Aspirina en dosis estandarizada de 100 mg., y habiendo cedido los síntomas dos horas después, fue "dado de alta del hospital", con la "recomendación terapéutica", de continuar tomando la misma dosis de Aspirina, con Antiagregante plaquetario, cada 24 horas, y de "no emprender viaje hasta pasadas 48 horas del acceso anginoso".
Continúa mencionando el perito judicial que “cuando el transportista fue ingresado en el Hospital de Gandía, tenía síntomas y signos de Infarto Agudo de Miocardio, fue allí tratado del mismo, con el diagnóstico de Necrosis anterior Subendocárdica e Isquemia Anterior extensa Subepicárdica…” 
En la vista del Juicio el perito tuvo que absolver una serie de preguntas, entre ellas, si fue adecuada la atención recibida en el Hospital Holandés, ante lo que manifestó que no fue correcta, pues las normas de las guías de las Sociedades Cardiológicas Americana y Europea, establecían, que lo adecuado hubiera sido realizar un fibrinolisis precoz y mantener en observación, con monitorización cardíaca y tratamiento adecuado post fibrinolisis, al menos 48 horas, antes de ser pasado a hospitalización ordinaria para comprobar la estabilización coronaria antes de ser dado de alta del hospital, con el tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetar adecuado; con ello - añadía- "se hubiera evitado el riesgo de las secuelas sufridas de desarrollo del incremento de obstrucción de las arterias coronarias”, al impedir la aparición de trombos, que fue la causa del posterior Infarto Agudo de Miocardio.
Respecto a si el viaje realizado por el paciente tuvo alguna incidencia en el cuadro posterior, manifestó, que el viaje no perjudicó en especial la evolución posterior, pues "el daño ya estaba hecho"; refiriéndose a todos los síntomas de los días previos a la atención recibida fuera de España y a “su inmediato-superficial tratamiento en este Hospital holandés”.
En relación a la adecuada relación de causalidad que debía existir entre la atención médica en Holanda y el daño posterior, estableció que era, “más que probable que una actuación más diligente del Hospital interpelado. Que por el contrario, el ingreso del paciente en UVI, para su observación y tratamiento de "fibrinolisis", ... nunca se llevó a cabo”.
Frente a una posible concurrencia de culpas, tanto por el paciente, quien en su calidad de transportista decide emprender viaje y la actuación del centro, establece el perito que no existe tal concurrencia, pues “de habérsele advertido suficiente y adecuadamente de la imposibilidad de conducir y de la de someterse a un viaje tan pesado y tan prolongado, sin paliativos de eventuales "aspirina" e "inhalador de nitroglicerina", es de presumir que bien habría secundado otra alternativa de internamiento y de tratamiento de sus dolencias coronario-cardíacas, decidiendo la suerte del camión con su compatriota… (acompañante) y postergando por el momento su regreso a Gandía”.
Establece finalmente la sentencia que, sin presupuestos objetivos, para poder apreciarse una concurrencia de culpas, que, de acuerdo al art. 1103 del Código Civil, pudieran minorar la responsabilidad civil de autos, se imponen el rechazo del recurso de apelación y la confirmación de la sentencia condenatoria dictada en su día.
14ª Especialidad
ENDOCRINOLOGÍA
Riesgos del acto médicoSe trata de una especialidad con una elevadas actuaciones de carácter extrahospitalario y enfocadas a problemas tales como el hipotiroidismo, las hipoglucemias, la obesidad, los tratamientos de adelgazamiento, la diabetes, etc.
LOS ERRORES MÁS FRECUENTES
No existe una determinación de riesgos específicos de esta materia, si bien en tratamientos como la obesidad debemos tomar en consideración si la paciente ha sido debidamente informada de los riesgos y efectos adversos del tratamiento finalmente escogido.
Entre las complicaciones de un tratamiento contra la obesidad podríamos encontrarnos con la anorexia, depresiones, accidentes cardiocirculatorios, etc.
SENTENCIA
Audiencia Provincial de Barcelona, sec. 1ª 3-6-2008
La reclamación se inicia por medio de demanda ante la jurisdicción civil por parte de una mujer joven con problemas de sobrepeso desde su infancia, quien tras diversos fracasos ante dietas adelgazantes acude a un centro médico donde le proponen la implantación de un balón gástrico, informándole de la posibilidad de perder 30 Kg en seis meses.
La intervención ascendía a 4.795 euros que fueron abonados por la paciente, pero no se obtuvieron los resultados deseados, por lo que ésta reclamó, interesando la devolución de lo abonado, así como una indemnización de 60.000 euros en concepto de daños morales.
La defensa del centro médico se basó en el hecho de que la paciente no colaboraba en el postoperatorio, en lo relativo a las visitas programadas y en el seguimiento de la dieta complementaria. Por otro lado el balón implantado ya había sido retirado a los seis meses, al estar así previsto en el protocolo quirúrgico realizado.
Razona el juzgado que “la cirugía bariátrica que busca la aminoración de la obesidad mediante la reducción de estómago, se ha revelado y así lo demuestra la literatura médica y la experiencia de Tribunales, como peligrosa y generadora de graves riesgos.
Por el contrario y como tratamiento paliativo, menos agresivo y con una efectividad estadística próxima al 90% se presenta la implantación del balón intragástrico consistente en su introducción a través del esófago hasta ocupar parte de la cavidad estomacal y, una vez alcanzado su destino, rellenar con suero estéril, siendo retirado seis meses después”.
Entre los objetivos que se persiguen con la implantación se encuentran:
“Iniciar un completo tratamiento médico/psicológico, para que el paciente pierda el peso que precisa, al tiempo que se implantan hábitos psicológicos adecuados”.
“Provocar una sensación de saciedad y plenitud suficiente como para afrontar una situación dietética excepcional que se mantendrá durante seis meses”.
“Conseguir cambios psicológicos significativos, para que los resultados se mantengan a lo largo del tiempo. Los cambios se refieren a la modificación de hábitos y control de estados disfóricos presentes en todo paciente que padece conductas obsesivas”.
Pero como muy bien razona el Juzgado, la sensación de saciedad no es absoluta, y por ello se precisa de un seguimiento y de una dieta durante los seis meses siguientes a la intervención. Para ello la paciente debe consumir
inicialmente líquidos y pasar posteriormente a la toma de alimentos semiblandos hasta poder iniciarse con los sólidos.
En definitiva, considera la Sala que el paciente también debe colaborar en la obtención de los objetivos.
Destaca la sentencia, la declaración efectuada por el endocrino en la vista del juicio, donde declaró, que el balón no se implantaba en el cerebro y que se debía corregir la dependencia que el paciente tenía hacia la comida.
Refiere la Sala, que Recientemente ha señalado el Tribunal Supremo (22 noviembre 2007) que "los actos de medicina voluntaria o satisfactiva no comportan por sí la garantía del resultado perseguido, por lo que sólo se tomará en consideración la existencia de un aseguramiento del resultado por el médico a la paciente".
En el presente caso se plantea como singularidad el hecho que no ha existido problema de abordaje alguno; la intervención se practicó con corrección, el balón fue adecuadamente introducido y no consta que produjera molestias a la demandante.
La base de la reclamación, viene dada por haber fracasado el resultado perseguido al no haberse conseguido la reducción de peso apetecida.
En base a lo anterior, considera la Sala, que no nos encontramos ante una cirugía satisfactiva y con ello sujeta a la obtención de un resultado, sino ante una puesta de medios para obtener la reducción de peso. Siendo el Centro Médico quien oferta un sistema no agresivo mediante la introducción por el esófago del balón gástrico para instalarlo en el estómago durante un tiempo no superior a seis meses, dentro de cuyo plazo deberá retirarlo.
En este punto la Audiencia Provincial matiza, admitiendo que también existe la búsqueda de una mejora estética a través de la reducción de la obesidad, lo que implica una mayor exigencia en la obtención de un resultado. Por ello, considera, habría que determinar además si la paciente fue debidamente informada.
Al respecto la paciente mantuvo a lo largo del juicio “que no recibió ningún tipo de información concreta sobre la necesidad de mantener una dieta mientras portaba el balón gástrico”
Pero la Sala no comparte lo anterior, pues la prueba practicada nos indicaba que la paciente estaba informada de la necesidad de seguir una dieta complementaria y que fue la propia paciente quien no siguió la dieta “ni mantuvo las visitas de control programadas y así lo hicieron constar el endocrino y el psicólogo.... El perito designado por el juzgado dio como muy improbable que no se hubiera participado a la interesada la necesidad de dieta, cuando ello es consustancial a la implantación del balón y necesario para evaluar la efectividad del tratamiento en las sucesivas visitas.”
Termina razonando la Sala, que la demanda debe ser desestimada nuevamente en segunda instancia, y para ello establece como base lógica lo mencionado por el Tribunal Supremo en la sentencia de fecha 4 octubre 2007, donde se establece que “ la existencia de nexo causal entre el daño y la actuación activa o pasiva del agente es presupuesto ineludible, sea cual fuere el criterio de imputación de responsabilidad y su prueba corresponde al actor”.