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REM (rapid eye movement), movimientos oculares rápidos. En esta fase se producen las ensoñaciones, lo que solemos llamar comúnmente como sueños, retazos de imágenes que perduran en nuestra memoria, y que solo podremos recordar si interrumpimos bruscamente nuestro descanso.

Hemos descendido con máquinas a los fondos abisales y conquistado los cielos, pero nadie ha conseguido “despertarse” en el interior de un sueño.

Quizá hablamos de un viaje, imposible e inquietante, a través del tronco cerebral, que solo algunos psiquiatras neurólogos y psicólogos se prestarían a acometer. Como en las viejas exploraciones del S-XIX no faltarían los naufragios en algún lugar de la corteza cerebral (estado de coma) o quien se quedaría a contemplar el anochecer que precede a la desconexión del cerebro. Beethoven o Van Gogh son ejemplos de genios que comulgaron la genialidad con la enfermedad y fueron presa fácil del insomnio o las alucinaciones. Del pintor se decía que ingería sus propios colores y era adicto a la caña de ajenjo, lo que explicaría alguna de sus enfermedades.

¿Podremos algún día interpretar los cuadros que dibuja nuestra mente en la zona REM, y en base a los trazos y mensajes ocultos, diagnosticar el eco sordo de un tumor o las huellas de una incipiente enfermedad psiquiátrica?.

Existen numerosas teorías sobre la función del sueño, unos dicen que sirve para restaurar los tejidos, para ordenar los recuerdos y otros que es como un campo de entrenamiento. Es decir, el sueño como simulador virtual de nuestra socialización con los demás. Pero ¿Qué ocurre cuando no puedes relacionarte con nadie, durante meses o años…?

Desgraciadamente, algunas personas viven atrapadas en una inconsciencia resistente a estímulos externos, lo que denominamos comúnmente estado de coma. Este es quizá uno de los daños mas desproporcionados ligados a la medicina.

Hay una teoría jurídica, la denominada del daño desproporcionado, que nos habla de aquellos supuestos médicos, en los que el resultado es incompatible con las consecuencias de una terapia normal. Véase por ejemplo, una extracción de cordal que deviene en un coma.

En el presente caso los Juzgados aplican un sistema de presunción de culpa, es decir un juicio probabilístico de sentido común basado en la experiencia. “Lo anterior no implica una inversión de la carga de la prueba ni conduce a una objetivación de la responsabilidad, ya que no es necesario que el facultativo pruebe la causa exacta del daño, sino que es suficiente una explicación causal compatible con la diligencia”.

En algunas especialidades, como la anestesia general, algunos tribunales dejan de aplicar la teoría del daño desproporcionado, ya que entienden, que este tipo de inducción anestésica, no es ajena a riesgos de gran entidad e incluso la muerte.

A continuación ofrecemos extractos de sentencias donde se menciona esta teoría.

Tribunal Supremo Sala 1ª, S 23-5-2007

Paciente fallecido tras una intervención de tabique nasal.

Se interpone recurso de casación por la esposa e hijos del paciente, frente a la resolución dictada por la Audiencia Provincial que dejaba sin efecto la condena dictada en 1ª Instancia.

En el caso que nos ocupa, el marido y padre de quienes constituyen la parte actora de este proceso, ingresó en el Hospital a fin de que le fuera practicada una intervención quirúrgica de septo plastia (corrección de la desviación del tabique nasal), intervención que se realizaba por prescripción facultativa. La operación fue practicada con toda normalidad por un cirujano especialista en otorrinolaringología; finalizada con éxito la intervención y estando ya desentubado y semidespierto el paciente quedó a cargo de la anestesista para su total recuperación, si bien en el transcurso de la misma el paciente manifestó oralmente que tenía dificultades respiratorias.

“Al iniciarse las convulsiones la anestesista le suministró inmediatamente oxígeno de sonda y corticoides y requirió la ayuda de otra anestesista. Como este tratamiento era insuficiente, ambas anestesistas, tras suministrarle nuevos medicamentos, intentaron intubar de nuevo al paciente, advirtiendo la presencia de un edema de glotis que impedía la intubación.

En aquel instante se avisa al cirujano que había practicado la operación, quien acudió rápidamente (en medio minuto,"desde que recibió el aviso") y procedió a practicar una traqueotomía”.

A pesar de la actuación urgente, el paciente no pudo ser reanimado al haber sufrido una hipoxia y entró en coma profundo que determinó su muerte días más tarde.

En este caso el Juzgado de 1ª Instancia estimo parcialmente la demanda interpuesta por los familiares, condenando al hospital a pagar en su día la cantidad de 10 millones de ptas, 2.500.000 ptas para la viuda y otro tanto a los tres hijos).

La sentencia  fue recurrida por el Hospital y el recurso fue admitido por la Audiencia Provincial, quien consideraba que, no se puede imputar ninguna actuación imprudente a los profesionales médicos ni al Hospital demandado, ya que los médicos prestaron sus servicios de acuerdo con la "lex artis ad hoc" y no se objetivó carencia de medios técnicos necesarios, como sería la inexistencia de una sala de rehabilitación.

Frente a esta resolución la familia del paciente interpuso recurso de casación ante el Tribunal Supremo, quien finalmente le dio la razón, ya que consideraba que la sentencia dictada por la Audiencia Provincial deja sin explicar cómo un paciente al que se le va a practicar una sencilla operación de corrección del tabique nasal entra en coma, por efecto de la intervención, o por alguna incidencia que se produce en ella, hasta fallecer días después.

En el caso que nos ocupa, no fueron demandados los profesionales que atendieron al paciente, por lo que la referencia a la praxis hospitalaria en concreto recibida ha de examinarse en relación sólo con el centro.

Al respecto no se da la constatación de una carencia de medios significativa, pero no puede calificarse de este modo como exitosa una intervención en la que se produjo hipoxia y que determinó el coma profundo. Por eso acude, el Juzgado de primera instancia a la doctrina del "daño desproporcionado ".    Esta doctrina,  parte de una evidencia que hace surgir una deducción de negligencia, pues se presenta un resultado dañoso , generado en la esfera de acción del demandado, no en la de la víctima, de los que habitualmente no se producen sino por razón de una conducta negligente, y ello permite, paliando la exigencia de prueba de la culpa y de la relación de causalidad, no ya deducir una negligencia, sino aproximarse al enjuiciamiento de la conducta del agente a partir de una exigencia de explicación que recae sobre el agente (En este caso la clínica), pues ante el daño desproporcionado, se espera del agente una explicación o una justificación cuya ausencia u omisión puede determinar la imputación. En el caso que nos ocupa, no se ha producido por parte de la entidad demandada una explicación que excluya la imputación de los daños.

El recurso ha de prosperar y por ello, se confirma la sentencia dictada en el referido procedimiento de menor cuantía, manteniendo la condena del Hospital en las cantidades anteriormente referidas.

Audiencia Provincial de Girona, sec. 2ª, S 7-2-2007

La paciente interpone recurso de apelación contra la resolución dictada en primera instancia, que desestimaba la demanda interpuesta frente al ginecólogo, que no realizó antes de la intervención, las necesarias pruebas de coagulación y no ponderó adecuadamente el riesgo que dicha intervención entrañaba el poder sufrir una trombosis, lo que determinó que no se le suministrase medicación en orden a su prevención, y tampoco se le informó de la existencia de dicho riesgo.

La primera cuestión que trata de analizar la Audiencia Provincial, es si la trombosis venosa profunda que padece la demandante ha sido provocada por la intervención quirúrgica, es decir, por el procedimiento de laparoscopia que le practicó el ginecólogo demandado.

El perito aportado al procedimiento por la demandante, no albergó la más mínima duda acerca de esta relación causal. Por el contrario, el perito aportado por el facultativo demandado, llegó a cuestionar en su informe escrito esta relación causal.

No obstante, en el acto del juicio oral, el perito aportado por el médico, tras constatar de la documentación aportada al presente proceso, acabó informando que a su juicio el origen de la trombosis cabe situarlo en la intervención quirúrgica.

De este modo, quedaba suficientemente demostrada la relación causal entre la intervención practicada por el demandado y la trombosis venosa profunda padecida por la demandante.

En el presente caso la demandante firmó hasta dos hojas de consentimiento informado, idénticas ambas y correspondientes a la intervención programada. En ninguna se contiene la menor mención a la concreta intervención quirúrgica que se realizaría ni a los riesgos específicos que pudiera comportar. Dentro de los riesgos generales que pudieran guardar alguna relación con los problemas surgidos con posterioridad a la intervención, tan solo se alude a "embolias".

De la declaración del facultativo demandado en el acto del juicio, se desprende que no informó específicamente de riesgo alguno de la intervención a la paciente.

En el juicio oral la demandante manifestó que el demandado nunca le indicó el riesgo de poder sufrir trombosis a raíz de la intervención, de manera que desconocía por completo dicha eventualidad.

Esta falta de información suficiente se tradujo en un resultado objetivo. Así, cuando la demandante empezó a tener los primeros dolores en su pierna izquierda, en ningún momento pensó que pudieran tener relación alguna con la intervención quirúrgica a que se había sometido hacía unas tres semanas.

Por tanto, el riesgo del que no se informó se acabó produciendo.

De todo lo expuesto puede concluirse que el demandado no actuó conforme a las obligaciones que le imponía la "lex artis" tanto porque no previó debidamente el riesgo de que la demandante pudiese sufrir una trombosis, como porque no le dio información alguna acerca de este riesgo.

Respecto a la aseguradora codemandada, donde se encontraba el cuadro de facultativos que asistieron a la demandante de los indicados dolores en la pierna, estos consideraban que tenían un origen muscular o articular, por ello se les imputa un error en el diagnóstico. Al respecto considera la Audiencia, que todos ellos asociaron tales dolores a problemas musculares, sin que ninguno prescribiera la más mínima prueba en orden a ratificar su impresión diagnóstica o a modificarla.

En base a los anteriores hechos, resulta patente que ninguno de los tres médicos que la visitaron inicialmente por los dolores en la pierna encargó prueba alguna, agotando así su diligencia en el diagnóstico, lo que determinó que llegasen a conclusiones totalmente equivocadas. A causa de tal error, la demandante tardó casi un mes en ser correctamente diagnosticada y tratada.

Entiende por tanto la Audiencia Provincial, que ha quedado sobradamente demostrado que a raíz de la intervención quirúrgica la demandante sufrió una trombosis venosa profunda en su pierna izquierda. Que a resultas de la misma ha tenido que ser tratada con anticoagulantes durante un dilatado periodo de tiempo. Los síntomas de la enfermedad determinaron que tuviera que alargarse el periodo de baja inicial para el ejercicio de su profesión de maestra. Que una vez superado el tratamiento no implica que la enfermedad esté totalmente curada, sino que de por vida deberá observar unas cautelas y precauciones que para nada tenía que guardar antes de que aquélla se produjera.

En base a lo anterior la Audiencia Provincial condenó al ginecólogo y a la aseguradora a indemnizar de forma conjunta y solidaria a la demandante en la suma de 40.000 euros, más sus intereses legales.

Audiencia Provincial de Barcelona, sec. 1ª, S 23-10-2006

El Juzgado de Primera Instancia condena a la aseguradora del centro a la cantidad de 37.656 euros, por erróneo funcionamiento de los servicios sanitarios, al no diagnosticar una orquitis en un menor, a consecuencia de lo cual se le tuvo que extirpar el testículo izquierdo. Frente a la mencionada resolución se interpone recurso de apelación por parte de la aseguradora condenada.

La parte actora interesó en su demanda, la condena de la aseguradora del centro, al pago de la cantidad de 37.656 euros en concepto de indemnización por la pérdida del testículo izquierdo del menor como consecuencia del mal funcionamiento de los servicios sanitarios, fundamentando esencialmente tal responsabilidad en la falta de medios del Centro de Urgencias, quienes no diagnosticaron a su hijo de tres años una torsión testicular por falta de un estetoscopio doppler.

En fecha 24 de mayo de 2002 el menor recibió una patada de un compañero de la misma edad en el patio de su Colegio, recibiendo el golpe en el testículo izquierdo, y como quiera que el niño vomitara tanto en el Colegio como a la salida del mismo, y dada la coloración pálida de su piel, el familiar que lo recogió acudió a las 14:20 horas al Centro de Asistencia Primaria, donde se diagnóstico un probable inicio de GEA, derivando la atención del menor a la observación domiciliaria. El padre del menor reconoce que en esa primera visita nada se dijo sobre el golpe recibido por el menor en el testículo, lo que determinó que no se efectuara examen alguno del aparato genito urinario.

A las 20:50 de aquel día, y ante la persistencia del dolor, se acude al Servicio de Urgencias, "que reconoce la existencia de abdominalgia, pero descarta, la existencia de "signos meníngeos y peritonismo".

Considera la actora que en esta segunda visita "no hay excusa que justifique la no revisión de la región escrotal por medio de palpación, para objetivar el dolor existente, ya que es evidente que un niño de tres años no puede señalar la zona exacta del dolor si no se repregunta.

A las 23:30 horas se acude de nuevo a Urgencias, esta vez ante otro Hospital, donde se realiza una correcta exploración quirúrgica, al indicar el niño que había recibido una patada en el testículo, y se acierta, ya tarde, en el juicio clínico (torsión testicular izquierda y hematoma epidídimo izquierdo).

Entiende la demandante, que de haberse realizado un diagnóstico adecuado en la segunda visita por medio de ecografía, se podría haber traslado al paciente del Centro de urgencias al Hospital al que se acudió por tercera vez, cuando ya era tarde para salvar el testículo".

La cuestión esencial que debe resolverse en este recurso es determinar si la ausencia de un diagnóstico a tiempo de la torsión testicular puede determinar la responsabilidad de la aseguradora de la Administración.

Pues bien, la Audiencia Provincial coincide con el Juez de Primera, señalando con total rotundidad que la asistencia prestada al menor en las dos primeras visitas fue adecuada al cuadro clínico del paciente en la medida en que entonces no se refirió que el menor hubiera padecido traumatismo alguno en la zona escrotal ni presentara dolor en la misma.

Así las cosas, conviene recordar en este punto, siguiendo la reciente sentencia del Tribunal Supremo de 24 de noviembre de 2005 , que dicho Tribunal "en el ámbito de la responsabilidad del profesional médico, ha descartado toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, salvo para supuestos debidamente tasados, bien es cierto que con algunas excepciones para los casos de resultado desproporcionado o medicina voluntaria o satisfactiva, en los que se atenúa la exigencia del elemento subjetivo de la culpa para proteger de manera más efectiva a la víctima, flexibilizando tales criterios. De esa forma, a partir del daño que fundamenta la responsabilidad, el criterio de imputación en virtud del artículo 1902 CC, se basa, como no podía ser de otra forma, en el reproche culpabilístico, no lo hará de ningún daño, por desproporcionado que parezca, si prueba que no fue debido a su negligencia, al no poder atribuírseles cualquier consecuencia, por nociva que sea, que caiga fuera de su campo de actuación.

Por tanto, debemos descartar, como hace la sentencia apelada, toda responsabilidad de la Administración derivada de una acción negligente de los médicos que asistieron al menor.

Es de observar que el Juez "a quo", ante la declarada ausencia de conducta negligente atribuible a los médicos que asistieron al menor, acudió en su día al art.28 LGDCU para establecer la responsabilidad objetiva de la Administración "por servicios sanitarios en donde el paciente usuario es víctima de un resultado desproporcionado por ausencia de diagnóstico correcto".

Ahora la Audiencia Provincial no comparte en este punto el criterio de la instancia toda vez que ello supondría tanto como vincular la responsabilidad de la Administración a la gravedad del padecimiento del usuario.

Constituye doctrina reiterada de la Sala 1ª del Tribunal Supremo la que establece que la responsabilidad por negligencia sanitaria de una entidad especializada se impone de forma prácticamente objetiva si se revela que el defectuoso funcionamiento de la misma ha dado lugar a un resultado lesivo desproporcionado, en relación con el escaso riesgo atribuible, en principio, a una determinada intervención (entre otras, STS 7 octubre 2004 ).

En el caso que nos ocupa el planteamiento del litigio se centraba esencialmente en denunciar la falta de medios de los centros sanitarios donde acudió el menor en sus dos primeras visitas, ausencia de medios que no se acredita ni se produce.

En consecuencia, el recurso formulado por la aseguradora demandada debe prosperar.