¿Son responsables los médicos de la infección Nosocomial?
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- Categoría: Calidad asistencial
- Escrito por D. Antonio Ramos Martínez
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Las infecciones adquiridas en los hospitales, o infecciones nosocomiales, constituyen un problema de gran magnitud por su elevada frecuencia y sus potenciales consecuencias en cuanto a prolongación de la estancia hospitalaria y a mortalidad del paciente. Este fenómeno cuenta con la falta de comprensión de la sociedad que asiste sorprendida a la posibilidad de que un paciente pierda la vida, en el lugar al que acudió para recuperar la salud, como consecuencia de una enfermedad infecciosa que se adquiere en el propio hospital.
El lógico desconocimiento sobre la patogenia de estas enfermedades puede ser el origen de esa incomprensión. Además, el acercamiento al problema que suelen realizar los medios de comunicación es con frecuencia desenfocado y no suele ayudar a conocer sus verdaderas causas y posibles acciones que se llevan a cabo para mejorarlo. Por el contrario, determinados profesionales del colectivo sanitario son muy conscientes del problema pero no siempre tienen los medios ni la capacidad para disminuir el riesgo de que este tipo de infecciones aparezcan. Finalmente, son los propios hospitales, como instituciones sanitarias, y la capacidad organizativa de sus directivos a los que se les asigna la mayor responsabilidad de la aparición de estas complicaciones.
Concepto
Se entiende por infección intrahospitalaria todo aquel proceso infeccioso que el paciente adquiere, al menos, 48 horas después de haber ingresado en una clínica u hospital y que no estaba incubándose en el momento de su ingreso. También puede ser definida como la infección localizada o sistémica producida por un agente infeccioso o sus toxinas que se desarrolla tras el ingreso. Las infecciones nosocomiales pueden ser endógenas, producidas por la propia flora bacteriana del paciente, o exógenas, adquiridas por mediante la transmisión de microorganismos por parte del personal sanitario (vehiculizados por las manos) u objetos inanimados (agua del grifo, desinfectantes,…) o a través del aire compartido con otras personas.
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Magnitud del problema
Se calcula que en España se producen unas 300.000 infecciones nosocomiales cada año. La mortalidad media atribuible a las mismas es del 2%. Por tanto, se estima que unas 6.000 personas fallecen al año como consecuencia directa de estas infecciones. Así mismo, se estima que un tercio de las mismas podrían evitarse si todos los participantes de la asistencia sanitaria se ajustasen a las normas establecidas y que son capaces de prevenir un porcentaje significativo de estas infecciones. En el estudio EPINE, en el que participan anualmente más de 250 de hospitales nacionales, se ha contabilizado que en torno al 7% de los pacientes ingresados padecen una infección hospitalaria.
Mínimo irreductible
Los estudiosos de este problema sanitario admiten que no es posible aspirar a la erradicación completa de este tipo de infecciones y que es inevitable que se produzcan un número de ellas que se denomina mínimo irreductible. Es decir, serían un número de infecciones que siempre van a producirse, incluso en el caso de que se dispongan todas las medidas preventivas posibles. Esto condiciona la existencia de otro concepto que es el de la “reducción posible” que es el conjunto de infecciones hospitalarias que se podrían evitar si en cada institución se facilitase a los pacientes el mejor cuidado asistencial posible.
Factores de riesgo para la adquisición de infecciones hospitalarias
Progresivo aumento de pacientes inmunodeprimidos. Los pacientes que ingresan en los hospitales de nuestro país son cada vez de mayor edad, con mayor deterioro físico y con un sistema inmunitario más comprometido (pacientes oncológicos, desnutridos, trasplantados o infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana). El pronóstico de las infecciones hospitalarias en estos pacientes es, lógicamente, menos favorable.
Procedimientos y dispositivos invasores. A esta población “debilitada” se le somete a una gran variedad de procedimientos diagnósticos (cateterismos, biopsias, sondajes, etc.) y terapéuticos (cirugía, drenaje percutáneo de abscesos, catéteres venosos, ventilación mecánica, quimioterapia,…) que incrementan la posibilidad de que los microorganismos que colonizan al paciente o al entorno cercano desborden sus barreras naturales produciendo una infección hospitalaria.
Bacterias resistentes a los antibióticos. Debido a la presión ambiental sobre determinadas bacterias sensibles que ejerce el empleo de antimicrobianos, especialmente en el medio hospitalario, diferentes especies de microorganismos han ido adquiriendo resistencia a un conjunto creciente de antibióticos. Los pacientes infectados con bacterias resistentes tienen más riesgo de recibir un tratamiento inicial que no cubra este tipo de patógenos. Entre estas bacterias menos sensibles a los antibióticos destacan Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus resistentes a cloxacilna, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y especies de Candida resistentes a fluconazol.
Sobreinfecciones fúngicas y virales. Los pacientes sometidos a cirugía abdominal, cateterización venosa central, tratamiento antibiótico, nutrición parenteral, entre otros factores, pueden sufrir una sobreinfección (una infección nueva en un paciente que ya ha estado infectado) por hongos que empeore considerablemente su pronóstico vital.
Principales infecciones hospitalarias
Urinaria: Constituye el tipo de infección más frecuente, causando el 40-45% del total. En la mayoría de los casos está relacionada con la colocación de una sonda vesical. Para disminuir este tipo de infecciones hay que emplear una técnica correcta en cuanto a la inserción y mantenimiento de la sonda y retirarla lo más precozmente posible.
Herida quirúrgica: La infección de la zona intervenida guarda una estrecha relación con la calidad de la intervención y el grado de contaminación propio de cada tipo de cirugía. Es muy importante tratar las infecciones que el paciente presente antes de la intervención, administrar la profilaxis antibiótica correctamente (en los casos necesarios), realizar el rasurado del vello justo antes de la intervención y realizar una técnica quirúrgica correcta evitando hematomas, zonas isquémicas y suturas a tensión.
Neumonía: La neumonía nosocomial es la infección de mayor mortalidad y está relacionada con el empleo de la ventilación mecánica. El manejo correcto de la posición del paciente, la desinfección de los elementos reutilizables como los nebulizadores y evitar determinados fármacos que alteran el pH gástrico son medidas preventivas eficaces.
Infección asociada a catéter central. Esta infección se detecta, en la mayoría de los casos, por la identificación del microorganismo en un cultivo de la sangre (hemocultivo) que también se aísla al cultivar un fragmento del catéter venoso. Esta infección suele causar la mitad de los casos de hemocultivos positivos en pacientes ingresados. Entre las medidas para prevenir estas graves infecciones destacan la retirada precoz del dispositivo, evitar la vena femoral y emplear una asepsia escrupulosa en su inserción y manipulación.
Estructura hospitalaria responsable del control de la infección nosocomial
En primer lugar hay que destacar que todo el personal sanitario es responsable en alguna medida de aplicar las medidas preventivas que disminuyan el riesgo de aparición de este tipo de infecciones. Así mismo, la dirección del hospital debe ser considerada como responsable global de la organización del hospital y de la disposición de medios encaminadas hacia la máxima reducción de estas infecciones. En la mayoría de los hospitales hay además, constituidos dos organismos como son la comisión de infecciones (a la que pertenecen médicos y enfermeros de distintos servicios del hospital que están relacionados con la infección nosocomial) y el equipo de control de la infección nosocomial (habitualmente miembros del servicio de medicina preventiva o enfermedades infecciosas) cuya misión es controlar más directamente las medidas para evitar la transmisión de microorganismos hospitalarios y los brotes epidémicos dentro de cada institución. Entre las funciones específicas que corresponden a ambos grupos se encuentran las siguientes:
1. Vigilancia a los pacientes que tengan más riesgo de adquirir una infección.
2. Educación del personal sanitario en la prevención de las infecciones.
3. Investigación de brotes epidémicos.
4. Revisar la utilización de antibióticos y su relación con el perfil local de resistencias.
5. Prevención de las infecciones asociadas a catéteres.
6. Limpieza, desinfección y esterilización de los equipos y manejo de los desechos clínicos.
7. Control de la salud de los trabajadores tras exposición a patógenos respiratorios o transmitidos por sangre.
8. Desarrollo de políticas y procedimientos de control de infección.
9. Supervisión de la adquisición nuevos productos que estén relacionados con el riesgo de infecciones nosocomiales.
Modos de contribuir del médico al control de las infecciones nosocomiales
A continuación se exponen las acciones que el médico puede desarrollar para disminuir el porcentaje de pacientes a su cargo que estén en riesgo de desarrollar una infección hospitalaria:
• Actuar como modelo en el lavado de manos, barreras de protección y medidas de aislamiento oportunas.
• Corregir al personal sanitario que incumple el lavado de manos o el aislamiento de pacientes con enfermedades transmisibles dentro del hospital.
• Emplear dispositivos invasores en los pacientes sólo cuando es clínicamente necesario.
• Limitar la profilaxis antibiótica al período perioperatorio.
• Seleccionar cuidadosamente el tratamiento antibiótico de inicio cuando se sospecha una infección evitando la cobertura antibiótica excesiva e inapropiada.
• Estrechar el espectro del antibiótico cuando se aísle el patógeno responsable.
• Suspender los antibióticos en el momento adecuado.
• Conocer bien el plan de prevención de la tuberculosis y los patógenos transmitidos por la sangre.
• Ordenar precoz y adecuadamente las precauciones de aislamiento para enfermos contagiosos.
• En el pase de visita alertar a la enfermería sobre los fallos en la asepsia (por ejemplo, apósitos sucios) y de situaciones favorecedoras de infección (por ejemplo, posición corporal con riesgo de aspiración).
• Notificar al equipo de control de infección problemas en la vigilancia de este tipo de infecciones (por ejemplo, infecciones de la herida quirúrgica que se manifiesten tras el alta).
Actuaciones del personal sanitario que podrían generar responsabilidad 
Hay un conjunto de decisiones de los facultativos hospitalarios que podrían generar algún tipo de responsabilidad por favorecer la aparición de infecciones. Entre ellos destaca la no prescripción de aislamiento necesario en determinados enfermos con enfermedades como tuberculosis pulmonar, varicela, meningitis meningocócica, sarna o infección por determinadas bacterias resistentes. Las omisiones en el lavado de manos que son frecuentes en nuestro medio. También podría ser motivo de reclamación por una mala organización de las medidas preventivas en un servicio determinado. Un ejemplo sería la ausencia de determinación en el laboratorio de tests diagnósticos de patógenos transmisibles por las transfusiones sanguíneas (virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, Treponema, Plasmodium y otras enfermedades tropicales que pueden transmitir los donantes procedentes de zonas tropicales). El mantenimiento prolongado e innecesario de dispositivos como sondas vesicales, catéteres centrales y catéteres de drenaje postquirúrgico. Un capítulo singular es no prescribir antibióticos con finalidad preventiva en los casos indicados. Es frecuente la omisión de antibióticos preventivos en portadores de enfermedades de las válvulas cardíacas cuando van a ser sometidos a tratamientos endoscópicos u odontológicos. También es un error frecuente la profilaxis antibiótica quirúrgica inadecuada por no contemplar adecuadamente el tipo de cirugía, sensibilidad de la flora bacteriana, la dosis y duración necesarias, momento de la administración, etc. El tratamiento inicial de las infecciones nosocomiales debe ser adecuado para los microorganismos más frecuentes. Con frecuencia se emplean antibióticos incorrectos que puede empeorar el pronóstico del paciente. Es más difícil de demostrar el error que supone mantener un antibiótico de espectro muy amplio en casos donde el laboratorio de microbiología nos ha informado de la sensibilidad de los microorganismos causantes de la infección o la prolongación temporal excesiva del antimicrobiano para cada tipo de infección que se esté tratando. Uno de los problemas más complejos es el estudio y control de la adquisición de infecciones transmisibles por parte de enfermos que han compartido habitación con el caso índice. De un modo indirecto el médico también sería responsable de no corregir a otros profesionales sanitarios (enfermeros, auxiliares, celadores) cuando se incumplan flagrantemente las medidas de asepsia recomendadas.
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