El informe clínico es el documento emitido por el médico responsable acerca de la atención prestada a un paciente. Cuando el informe clínico hace referencia a un episodio de hospitalización este se denomina informe de alta hospitalaria (IAH) y en el mismo se refleja, al final del proceso de atención, un resumen del historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal y los secundarios y el tratamiento recomendado. En este artículo la mayor parte de las referencias son acerca del IAH, pues su contenido está regulado por normativas específicas y está mucho más estudiado, si bien las recomendaciones generales pueden resultar útiles para la elaboración de otros tipos de informes como son los de consultas externas, urgencias, o diversas exploraciones complementarias.

El informe de alta hospitalaria es un instrumento de comunicación en el que se aporta información clínica acerca de un episodio de hospitalización. Como en cualquier proceso de comunicación existe un emisor, que es el clínico que lo redacta, y uno o varios receptores. En realidad el IAH tiene múltiples usuarios como son el paciente, sus familiares, el médico de atención primaria, el mismo médico redactor o bien otros del mismo servicio, otros especialistas, los médicos de urgencia y los codificadores. En ocasiones el IAH es utilizado por personal de enfermería, trabajadores sociales, investigadores, docentes, evaluadores de calidad asistencial, autoridades sanitarias o judiciales (1).

En este momento numerosas instituciones están renovando sus sistemas de información, el archivo y la documentación clínica, a fin de incorporar las nuevas tecnologías y de cumplir con los requisitos legales que regulan la historia clínica. El Instituto de Medicina (2) ha establecido cinco objetivos que debería cumplir una buena historia clínica: 1) facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad, 2) aumentar la productividad de los profesionales y reducir los costes administrativos, 3) posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud, 4)  capacitar para la adaptación a los desarrollos tecnológicos, de gestión y financiación futuros; y 5) disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad permanente de la información.

El IAH es un documento esencial de la historia clínica que debe incluir  la información clínica anterior relevante, reflejar el problema actual, la situación del paciente al alta y las recomendaciones futuras. La información ofrecida en el IAH puede facilitar la continuidad asistencial, reducir el tiempo de búsqueda de información, evitar la repetición de las pruebas y las visitas innecesarias y disminuir los errores de medicación (3).

En España el contenido básico del informe de alta hospitalaria, así como la obligatoriedad de su realización, está regulado mediante leyes y normas que los clínicos deben conocer.  Entre las más importantes están: 1) Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica, 2) Ley 14/1986 General de Sanidad, 3) Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal; y 4) Orden Ministerial 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de Alta. Además algunas Comunidades Autónomas tienen disposiciones legales que complementan o aclaran los contenidos del IAH en su ámbito territorial.

Desde hace años en nuestro país, y en todos los países de la Unión Europea,  la realización del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al alta que define la información mínima imprescindible que debe figurar en el IAH es una práctica obligatoria para todos los hospitales (tabla 1).  En el IAH es esencial la descripción del motivo del ingreso, el  diagnóstico principal-que es el que justifica el ingreso de acuerdo al criterio clínico-y los diagnósticos secundarios. La información clínica posteriormente es tabulada, por documentalistas clínicos, mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) con un código numérico que permite la explotación y el análisis posterior.  La información ofrecida por el médico en el informe es esencial para poder hacer una correcta adscripción de la patología, reflejar de una manera precisa la complejidad del paciente y describir los procedimientos realizados. Los pacientes, a partir del CMBD,  se agrupan con Sistemas de Clasificación de Pacientes, habitualmente los denominados Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD), que permiten la descripción de todos los casos atendidos (casuística) y su comparación. El análisis de los GRDs nos informa acerca del tipo y la cantidad de pacientes que se atienden en un hospital o en un servicio determinado y por tanto del patrón de morbilidad, de la eficiencia en hospitalización (estancia media y costes) y de los resultados asistenciales medidos por resultados adversos como son la mortalidad, los reingresos y las complicaciones, en relación con otros centros de características similares. Cada vez es más frecuente el uso de estos indicadores para la evaluación de la calidad de la atención y para la financiación de un centro o de un servicio, por lo que el conocimiento de los clínicos acerca de sus propios resultados es esencial para poder mejorar.

Aunque las bases de datos de pacientes resultan muy útiles tienen algunas limitaciones que son de tres tipos: 1) derivadas de la calidad de la información, 2)  por la exclusión de algunos pacientes y 3)  por la falta de algunos datos (4). Entre los problemas más frecuentes de calidad en la codificación están los diagnósticos y los procedimientos equivocados, que da lugar a una mala clasificación del caso. Otros problemas relevantes son la infranotificación de la comorbilidad o el error al adscribir la causa del ingreso. Los documentalistas clínicos reciben un entrenamiento adecuado y unas instrucciones precisas que tratan de reducir la variabilidad interpersonal en la codificación. La exclusión de algunos casos como son las historias con información incompleta, los enfermos que se han marchado de alta voluntaria o algunos fallecidos pueden ser una fuente de sesgo en la casuística. El porcentaje de casos codificado respecto al total de altas es un indicador de calidad en la codificación del hospital, y debería ser del 100%. Finalmente otra limitación de las bases de información de pacientes es la falta de información, que a veces se da, acerca de las complicaciones que se producen durante el ingreso como es la infección nosocomial, las  caídas o los efectos adversos de los medicamentos (4). La calidad del CMBD es mayor cuando para proceder a la codificación clínica, aparte de los informes de alta emitidos por los médicos, se usa la historia clínica completa (5,6).

Los artículos publicados en nuestro país acerca de  la calidad de los informes de alta hospitalarios son limitados. Sardá y cols (7) describieron que la cumplimentación de los distintos apartados de los informes de alta de su hospital, varía del 90% para el diagnóstico y motivo de ingreso hasta poco más del 50% para el plan de seguimiento y el tratamiento. La cumplimentación era superior en los servicios médicos que en los quirúrgicos para casi todos los apartados analizados. En una encuesta a médicos generales y especialistas incluida en el mismo estudio, la mayoría de facultativos en ambos grupos preferían informes cortos y resumidos que largos y detallados. Reyes y cols (8) refieren que sólo el 3% de los informes de enfermos con cardiopatía coronaria de tres hospitales universitarios contenían la información precisa para la evaluación de la calidad asistencial. Así en el 30% faltaba un diagnóstico explícito y en el 17% no había tratamiento (8).  Zambrana y cols (9) refieren que sólo el 58% de los informes de alta en servicios de Medicina Interna de 24 hospitales andaluces contenían datos clínicos y administrativos suficientes y que la calidad de los informes era mayor en los hospitales más pequeños (8).

La historia clínica informatizada tiene algunas ventajas notables como son la utilización simultánea de la historia desde cualquier lugar, la legibilidad del texto, la seguridad de los datos y la facilidad para obtener copias, la mayor garantía de confidencialidad pues el acceso a la información está restringido y controlado mediante claves y mecanismos de trazabilidad de uso, una mayor flexibilidad pues la información puede verse en distintos formatos y tiempos, una mejor integración con otros sistemas de información, la incorporación fácil de datos que se pueden volcar de manera automática del laboratorio o radiología, un procesamiento continuo de datos que pueden ser monitorizados, resumidos, interpretados y editados de manera inmediata, la posibilidad de búsqueda activa muy rápida y que requiere un mínimo esfuerzo, la variedad en la emisión de la información en forma de páginas, mensajes, imágenes o vídeo y la posibilidad de personalizar el informe en cuanto a texto, color o incorporación de imágenes.

Por el contrario la historia informatizada lleva aparejadas ciertas desventajas como son la necesidad de estructurar la información con una entrada lenta de los datos, una restricción en el lenguaje que se hace frío, una cierta lentitud en la gestión de las imágenes, y la tentación de copiar la información de informes previos, con lo que se tiene una mayor facilidad para la propagación de errores. Además los modelos informáticos de historia o informes pueden ser poco intuitivos para el manejo de la información y causar cierta desorientación. Los clínicos a veces tienen una falta de control en el diseño de la estructura que recae sobre programadores informáticos, y su modificación posterior es difícil y costosa (10). Sin embargo la mayor dificultad referida por los médicos es que el uso del computador establece una barrera, física y psicológica, afectando a la relación médico-paciente, y no se ajusta al modelo narrativo del razonamiento clínico tradicional (11). Para solventar estos problemas muchos centros y servicios usan un modelo combinado de información con escritura manual o con texto libre, por ejemplo en las anotaciones durante el ingreso, y otra información estandarizada o codificada en la historia informatizada, como por ejemplo en el IAH.  En estos momentos la informática aplicada a la historia clínica se ha convertido en un requisito imprescindible de los centros sanitarios, pero en la misma se debe tratar de solventar algunas de las limitaciones referidas con modelos estructurados que se asemejen a la historia tradicional diseñados por médicos, que faciliten su uso y con la inclusión de los datos clínicos más relevantes.

En el Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo se propugna la Historia Clínica Digital  (HCD) para garantizar que los profesionales sanitarios tengan acceso a aquella  información clínica que precisan para la asistencia de un paciente en cualquier momento  y lugar del Sistema Nacional de Salud, así como para asegurar a los ciudadanos el control de acceso a los datos relativos a su salud restringiéndolo a aquellos profesionales sanitarios debidamente autorizados. En el nivel básico de desarrollo  se debe situar aquella información individual de salud, que ya existe en el momento actual en soporte digital, como la historia clínica resumida o partes de la misma como los informes clínicos, las  pruebas diagnósticas y la historia clínica resumida del paciente. En un nivel avanzado se situaría la información que requiere la implantación progresiva de recursos tecnológicos complejos y costosos en cada Comunidad Autónoma como son los informes de cuidados de enfermería, y las imágenes o vídeos digitales.

La mayor dificultad en la redacción de los IAH estriba en que tiene múltiples usuarios con intereses dispares y a veces contrapuestos. Entre los usuarios más importantes de los IAH están: 1) El paciente y su cuidador. Su interés se centra sobre todo en el diagnóstico, el tratamiento y las recomendaciones de seguimiento; 2) El médico de Atención Primaria  cuya necesidad primordial es  la información acerca del problema agudo que ha causado el ingreso, las secuelas, el tratamiento nuevo y las responsabilidades y plazos acerca del seguimiento; 3) El médico especialista, que espera  rigor y exhaustividad en los fundamentos del diagnóstico y tratamiento, y una información acerca de los datos complementarios y pruebas realizadas; y 4) El codificador clínico, cuyo interés fundamental son los diagnósticos y procedimientos, principales y secundarios, así como las complicaciones  (1).

El aprendizaje para la realización de un IAH se adquiere en los primeros años de residencia y el determinante esencial es el estilo general y las costumbres del servicio docente. La enseñanza acerca de como elaborar un informe de calidad, debería estar más estructurada y supervisada durante el periodo formativo de la residencia, pues es una habilidad que se adquiere y es difícilmente modificable con el paso del tiempo (1).

Cuando hacemos un informe clínico tenemos que tener en cuenta las necesidades de nuestros lectores. La lectura de un texto es un proceso cognitivo complejo con dimensiones entre las que están  la percepción, la atención y la memoria, y que está condicionado por la forma y por la claridad de la redacción (12). Como recomendaciones generales hay que usar un documento escrito a máquina, con letra nítida, mejor la que tiene pié como la usada en los periódicos, de un tamaño adecuado, con interlineado holgado, con epígrafes que faciliten la lectura y con marcas en aquellos apartados que se desean resaltar (diagnóstico, tratamiento o recomendaciones al alta). El uso de trucos visuales, como la negrita o los apartados específicos, reduce la posibilidad de omitir la lectura de un aspecto de especial relevancia (1, 12).

Hay recomendaciones generales acerca de los informes que pueden resultar orientativos para elaborar su calidad (Tabla 2) (1). En primer lugar considere prioritarias las necesidades del paciente y trate de satisfacerlas, teniendo en cuenta su edad, nivel cultural, y limitaciones. Trate de usar una letra de gran tamaño pues muchos enfermos son ancianos y tienen limitaciones visuales.  Tenga cuidado con los datos de filiación del paciente y comprueba que son correctos. Utilice una estructura de informe de fácil lectura y evite las abreviaturas. Use un lenguaje claro evitando los términos ambiguos o confusos, y siempre que pueda deje constancia de los datos cuantitativos. Antes de entregar el informe de alta repase todos los campos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD), de esta manera se asegura que cumple la normativa y de que se refleja con precisión su actuación médica y los diagnósticos. No olvide poner las complicaciones relevantes sucedidas en el ingreso. No use términos confusos para los pacientes, pues ellos no entienden la mayoría de los términos médicos, y haga un énfasis especial en la claridad del tratamiento y en las recomendaciones de seguimiento. En relación a esto último sea realista a la hora de prescribir tratamientos farmacológicos y use unas pautas fácilmente entendibles. Así tiene que quedar claro todo lo relativo al fármaco prescrito; (dosis, pauta, normas y tiempo de uso del mismo). No haga cambios injustificados en el tratamiento habitual del paciente, pues inducen confusión y desconfianza, y es una falta de respeto profesional. Los cambios solamente hay que hacerlos si son absolutamente necesarios y, en este  caso, justifique la decisión adoptada (efecto secundario, eficacia limitada, interacciones de fármacos, enfermedad nueva, etc).  Deje claro el seguimiento necesario tras el alta y exprese con claridad los términos de quien, como y cuando hay que hacerlo. El autor, o en su caso los autores, del informe tiene que estar perfectamente identificado, pues es una norma de obligado cumplimiento, y con ello se facilita el conocimiento del paciente, su adherencia a las recomendaciones y se facilita el intercambio de información o la aclaración de dudas con otros usuarios.

Como conclusión podemos decir que las necesidades de información clínica son crecientes y tienen diversos usuarios. La regulación del informe de alta compromete a los médicos a reflejar con precisión lo acontecido durante el ingreso. Mediante esta herramienta de comunicación intercambiamos información con el paciente, con su familia o cuidadores, con los médicos de atención primaria, con otros especialistas y con los documentalistas clínicos, por lo que su elaboración debe ser motivo de especial cuidado y dedicación.

Tabla 2.   Decálogo para la elaboración de un informe de alta (1)   1. Piense en las necesidades de los distintos usuarios y trate de satisfacerlas. 2. Ponga atención a los datos de filiación del paciente. 3. Utilice una estructura amigable y de fácil lectura, y evite las abreviaturas. 4. Sea preciso en el uso del lenguaje y evite los términos ambiguos. 5. Rellene todos los campos del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) 6. Recoja todas las complicaciones sucedidas en el ingreso. 7. Redacte las recomendaciones en términos extremadamente claros. 8. Sea realista a la hora de prescribir tratamientos farmacológicos y ponga pautas precisas y fácilmente entendibles. 9. Describa el seguimiento necesario tras el alta. 10. Identifique correctamente al/los autor/es del informe.