Seis años después de concluir las transferencias de la gestión a las Autonomías se mantienen numerosos problemas, y han surgido otros nuevos, con una dificultad objetiva de abordarlos, especialmente por su falta de homogeneidad y la contaminación de la política en el seno del sistema sanitario. A esta falta de homogeneidad ha contribuido de forma especial la coexistencia de diecisiete (¡diecisiete!) sanidades autonómicas, con lo cual se han agravado los problemas existentes a algunos de los cuales me referiré brevemente, porque son suficientemente conocidos.

Este camino, que se inició relativamente hace muy poco tiempo si se tiene en cuenta la historia de nuestro sistema sanitario público, estaba absolutamente imposibilitado hasta ese momento para poder acometer el análisis, modificaciones y sobre todo las decisiones que dichos cambios pudieran conllevar para lograr una eficiencia del sistema.

Esta eficiencia debe integrar, por una parte, una satisfactoria calidad del servicio médico asistencial percibido por el paciente, y, complementariamente, una competitividad en términos económicos, con el objetivo de asignar, redistribuir, y rentabilizar al máximo el coste de cada acto médico con el exclusivo objeto de aprovechar los recursos disponibles. En términos de gestión, ese esfuerzo debe enmarcarse en la necesidad de eliminar la extraordinaria burocratización e inercias nefastas generadas a través de decenios.

Ello abre, a mi juicio, unas posibilidades extraordinarias de avanzar de forma rápida, especialmente si se tiene en cuenta la profesionalidad y actitud de nuestros facultativos. Se trata en realidad de percibir como oportunidades lo que hasta ahora han sido enormes dificultades.

No existía capacidad de decisión de los propios centros, con un nivel de burocratización enorme. Equivalía gráficamente a tener las manos atadas  desde un punto de vista gerencial, puesto que ni los puestos de gerentes existían como tales.

Naturalmente, es más “incómodo” tener que asumir la responsabilidad de la toma de decisiones frente –como había venido sucediendo antes de la cesión de las competencias -, a la inercia burocrática existente. No importaba mucho dónde nos llevara el camino...

Es más complicado, pero mucho más gratificante, tener que funcionar como una unidad económica autónoma con decisiones propias y directas sobre el personal, ingresos, resultados, control presupuestario, calidad de servicio, prioridad en los objetivos cuantitativos y cualitativos, política de incentivos...

Efectivamente, no se trata de seguir caminando hacia no sabemos dónde...Es tan importante saber qué camino o caminos  hay que escoger como el que hay que desechar. Creo que la única situación a desechar es la inactividad, no decidir nada ...¡Ya llegaremos a algún sitio!, como se decía al comienzo.

Organizativamente el sistema heredado se encuentra generalmente con macrocentros, prácticas de funcionamientos poco eficientes, falta de coordinación...

Pero jurídica y operativamente los centros son ahora dueños de sus destinos en términos de unidad económica y asistencial, por lo que de forma directa y gradual se van abordando los aspectos más urgentes. Sin embargo las dificultades son también extraordinarias.

Por razones prácticas y de limitación de espacio, haré referencia a cuestiones que –pudiendo considerarse válidas para cualquier Comunidad- pondré en relación exclusivamente con la madrileña.

Pero creo que, especifidades aparte, en lo sustancial las reflexiones podrían ser válidas.

Vaya por delante que no tengo adscripción política alguna, ni relación personal o profesional, ni directa, con el sistema sanitario.

Exclusivamente mi experiencia personal, (algunas décadas en el sector privado de servicios y seguros intentando hacer eficaces, rentables e innovadoras algunas sociedades) me permite desgranar algunas reflexiones que creo pueden  resultar útiles o, al menos, sugerentes para los lectores.

Con una cierta frecuencia he trabajado, eso sí, cerca de los profesionales médicos y ello me ha permitido acceder a su gran diversidad, entorno, y compartir algunas de sus motivaciones y problemas.

Hay un consenso generalizado en que aproximadamente en 2015 sino antes, gran parte de los sistemas sanitarios existentes serán insostenibles desde el punto de vista económico, debido a fuertes presiones del sistema. Consumismo, mayor peso de las enfermedades crónicas, cambios demográficos, dotación de nuevos recursos, aumento de la expectativa de calidad del paciente, así como un mayor incremento en el coste de los tratamientos y tecnologías necesarias...

Dada la inminente insostenibilidad económica del actual modelo, la limitación de los recursos y el hecho de que encontrarnos inmersos en un ciclo económico de crisis, poco favorable para las “alegrías” en los gastos y el enorme incremento de la población inmigrante en los últimos años que consume como es natural recursos y servicios sanitarios, la cuestión se centra en marcar la dirección y el modelo sanitario hacia el que nos debemos de encaminar.

En Alemania el Estado garantiza un idéntico tratamiento y un conjunto de prestaciones único para todos los ciudadanos, con un importante déficit  (aproximadamente 7.000 millones de euros) que obliga a revisar y realizar reformas en sus dieciséis lander Se ha creado un fondo especial con recursos de empleados y empresarios cuyo objetivo es compensar sus diferencias.

En Italia hay enormes desigualdades, como en casi todo, tanto a nivel territorial como en el tipo y calidad de las prestaciones, con unas competencias sanitarias transferidas desde hace una treintena de años a las regiones, y con una coordinación estatal centralizada que es ineficaz.

En Francia se pretende imponer una coparticipación en el pago de algunos actos médicos, que parece simbólica por el momento: pago de 0,50 € por fármaco prescrito, dos euros si se utiliza ambulancia, etc., aunque se pretende que el pago anual no sobrepase los 50 € para los pacientes. Los beneficiarios de pocos recursos, así como los incapacitados y embarazadas están exentos.

En el Reino Unido la gestión sanitaria está descentralizada desde hace una decena de años. Se han producido avances en el descenso de las listas de espera al competir los hospitales públicos y privados, aunque hay diferentes diferencias entre los profesionales. En Gales la asistencia es responsabilidad de los ayuntamientos. En Escocia la gestión es pública.

El modelo no funciona homogéneamente ya que se crean agravios comparativos. Para una persona de la tercera edad lo mejor es la atención en Escocia, con servicios domiciliarios gratuitos. En el caso de una enfermedad crónica en Gales las recetas son gratuitas al igual que en Escocia.

En relación con el Reino Unido no me resisto a comentarles una de las numerosas y gráficas experiencias personales vividas con relación a este asunto. Lo haré de forma resumida aunque el asunto tiene muchos matices y da de sí bastante.

En el mercado asegurador privado de salud de ese país, existía/existe una gran preocupación por el elevado número de indemnizaciones a las que tienen que hacer frente cuando vuelven de vacaciones centenares de miles de personas que han sido intervenidas o tratadas médicamente en nuestro país.

Efectivamente estas personas, aseguradas en origen de la eventualidad de enfermedad, vuelven a su país con las facturas en el bolsillo por atenciones médicas en España y más o menos explicadas. Desde el Reino Unido  los equipos técnicos y médicos de las aseguradoras no pueden controlar adecuadamente cada caso, y mucho menos acceder a la información médica y terminan reembolsando a los clientes su importe. La preocupación de las aseguradoras no era otra que los aproximadamente 25 millones de euros de siniestralidad anual.

Los “pacientes” con operaciones y actos médicos en su mayoría programados desde origen eligen hospitales en zonas turísticas, pasan sus vacaciones (al tiempo que se ahorran la mayor parte de los costes del veraneo). A veces se trata de procesos banales que suponían exclusivamente la necesidad de estar ingresados en el hospital o sanatorio 10 -15 días, con estancia y varias consultas médicas.

Esto que acabo de comentarles aunque fuera del marco público de prestaciones sanitarias, da una idea del grado de respuesta al que se ve obligado el sector privado en base a la naturaleza de las circunstancias de su negocio, el grado de respuesta que requiere su control y el necesario equilibrio de sus cuentas de resultados.

En nuestro país llegará un momento en que, ante la imposibilidad de financiar la sanidad pública, habrá que establecer un sistema de copago con una descripción de los servicios gratuitos y cuáles no lo serán o al menos totalmente..

En España una de las características más relevantes del sistema es que los pacientes son cada vez más exigentes, con una mayor expectativa de información, participación y mejoras, lo cual yo no lo considero negativo, y con un incremento muy importante de la frecuencia de utilización de los diferentes servicios médicos.

Pero, a pesar del incremento de los costes, no aumenta correlativamente la calidad del sistema público, ni se facilita de forma inmediata el acceso a los recursos sanitarios para los ciudadanos.

En este asunto de la calidad es cierto que no se debe generalizar pues habría que diferenciar la atención primaria (a la que anteriormente me refiero) de la hospitalaria, pero las expectativas de mejoras en la atención de los servicios de urgencias hospitalarias de los centros públicos, por ejemplo, el acceso a los especialistas, y a la realización de determinadas pruebas e intervenciones, están plenamente justificadas.

En la Comunidad madrileña, en el caso de las listas de espera y de los prolongados plazos para la realización de pruebas diagnósticas, y actos quirúrgicos, la tendencia es favorable en base al esfuerzo que se está realizando aunque subsisten plazos excesivos. Es, en mi opinión, el camino.

Sin que se vea menoscabada la igualdad de acceso a los servicios sanitarios, se trata de establecer una competencia entre los agentes productores del servicio de sanidad (el sector privado y el sector público) con un margen de elección de médico y hospital por parte del paciente.

Los centros públicos deben adoptar una organización adecuada con un sistema de gestión empresarial similar al del sector privado y no burocrático como los hoy existentes. Ello debería marcarlo a nivel estatal una adecuada regulación del mercado de la sanidad, pero de nuevo me asaltan los escepticismos sobre las actuaciones políticas, por lo que lo más razonable es mantener la acción a nivel autonómico allá donde los responsables políticos, como es el caso de Madrid, lo puedan ir imponiendo. Lo anteriormente expuesto, a medida que pase el tiempo, permitirá demostrar la validez en términos globales de esta opción (vgr: comparación de calidad y coste de los respectivos actos médicos en cada modelo de gestión).

Es precisamente en estas dos características en las que los centros privados buscan diferenciarse en sus principales áreas de negocio, entrando dinámicamente en nuevas actividades que demanda la sociedad. Si se piensa en el beneficio para el paciente, el concierto entre ambos sistemas creo que es todavía muy bajo.

Cuando se revisan los aspectos mejorables se llega a la misma conclusión: las deficiencias nada tienen que ver con la profesionalidad de los propios médicos o profesionales sanitarios, sino con el propio sistema de gestión, la burocratización y las grandes estructuras sanitarias públicas que configuran una inercia de muchos años muy difícil de reconducir y que interpone grandes obstáculos a su eficiencia en el servicio al paciente, y adicionalmente a la propia labor de los profesionales. Curiosamente, en el ámbito sanitario ha sido más difícil la aplicación de nuevas técnicas de gestión, que han tenido éxito en otros sectores.

En términos de calidad, los madrileños confían mayoritariamente en la profesionalidad de los médicos y enfermeros, pero la insuficiencia de medios, en unos casos, o los rápidos cambios del entorno, como los demográficos, dificultan y retrasan los deseables resultados.

Diferentes organizaciones vienen denunciando la insuficiencia de camas hospitalarias (17.000 disponibles frente a las 48.000 que recomienda la O.M.S.) en la Comunidad madrileña.

El hecho de que se hayan inaugurado nuevos centros en nuestra Comunidad parece que permitirá que el número de camas aumente, pero una vez esté el personal sanitario disponible.

En lo que se refiere al envejecimiento de la población, se considera que ha habido un incremento de aproximadamente el 15% del gasto sanitario, aunque se considera que es éste un aspecto que se sitúa más cercano al ámbito de la dependencia.

La formulación negativa de un pacto público la realizo porque, aún considerándolo técnicamente imprescindible y altamente recomendable, la realidad y espectáculo que se ha venido produciendo en los últimos años en el Consejo Interterritorial de Salud, haciendo un mínimo ejercicio de realismo, debe considerarse inviable. Podría matizar escepticismo, más que imposibilidad pero poco variaría la situación de fondo.

Hay que reconocer que siendo esta nueva fase de extraordinaria complejidad para el Ministerio, lo preocupante es su falta de iniciativa y establecimiento de pautas para avanzar en el sistema y que no recaigan sus nefastas consecuencias sobre el médico y especialmente, el paciente. Digo “para avanzar” porque será tarea a largo plazo, de varias legislaturas, y lo importante sería contemplar estos avances, aunque fueran lentos, en el mantenimiento de los principios, consenso social y coordinación del Ministerio. En el momento de escribir estas notas se vuelve a activar políticamente este asunto, al calor de la actual crisis económica. No deja de ser sorprendente: ahora que habrá menos recursos a repartir es cuando parecen más dispuestos al acuerdo. ¿No hubiera sido más lógico hacerlo en momento de bonanza económica? La crisis económica tiende a unirnos y a solidarizarnos.

Gobiernos de uno y otro  signo se han “plantado” sucesiva y alternativamente, con argumentos que harían sonrojar a cualquier gobernante responsable paralizando cualquier iniciativa. Pero no sólo es un problema político, sino de incompetencia en el sentido de no saber cómo abordar la elección del modelo, ni los métodos aplicables.

Una de las enormes ventajas que incorporaría ese pacto es algo que en el ámbito de la empresa privada precisamente en materia de gestión se constituye como una herramienta básica para conseguir la mayor eficiencia: y que ilumina las decisiones que conviene ir tomando: la integración de la información en un sistema en el que deberían participar necesariamente todas las Comunidades implicadas.

Pues bien, el hecho de que ese pacto sea imposible no debe paralizar, todo lo contrario, debe estimular la toma de decisiones en el ámbito de las Comunidades más emblemáticas en materia de gestión, como es el caso de la madrileña, buscando las soluciones sin que se paralice un solo momento la búsqueda y resolución de los problemas.

No hay que tener ningún reparo en, si es necesario, modificar sobre la marcha las decisiones en pro del beneficio al sistema. Por ello me parece que, por ejemplo, quien critica la apertura de nuevos centros hospitalarios en la Autonomía madrileña no tiene en cuenta el beneficio de fondo para el sistema y la ciudadanía a corto/medio plazo. Y seguramente no percibe que son esos problemas los que a su vez van induciendo la búsqueda de soluciones alternativas. Y este es sólo un ejemplo.

En contra de lo que se pretende mostrar por intereses políticos, la compatibilidad de ambos sistemas, el público y el privado, no solo existe sino que es recomendable para avanzar rápidamente en la solución de tantos y tan diferentes problemas con numerosas ventajas.

El criterio de gestión desde la iniciativa privada en apoyo de la gestión pública lo considero imprescindible para saber qué, cómo y cuánto cuesta lo que se hace comparando con la información de la gestión pública. Debe imponerse un sistema de evaluación, un sistema de cumplimiento por objetivos con control de resultados Evaluación, cuantificación....en la integración de la información a la que me refería.

Entre las ventajas que tendría para el sistema destaca la importancia para los colectivos relacionados con el diagnóstico, y la determinación de los recursos necesarios que marquen las directrices a seguir. O por poner un ejemplo, el coste de las prestaciones por especialidades y acto médico de toda la población, utilización y coste en la reiteración de la recurrencia de los servicios de urgencia, cuantificación cualitativa y cuantitativa de los centros de asistencia primaria, grados de saturación de los diferentes servicios. Y, por cierto, de la población inmigrante ...y con ello tener argumentos empíricos para poder exigir apoyos presupuestarios al Gobierno proporcionales a la presión demográfica recibida por cada Comunidad.

Por la gran interdependencia que hay entre ambos ámbitos de gestión, esta visión está siendo compartida por diferentes comunidades y quiero citar especialmente la visión de la catalana que ya hace muchos años tomó la iniciativa al optimizar su gestión sanitaria con fórmulas autóctonas (tipo fundación) que marcó un camino que ahora están siguiendo otras.

Se está produciendo, como es conocido, la externalización en el caso del sistema madrileño de determinados actos médicos en relación con las listas de espera, al sector privado. Y aunque hay que seguir avanzando, se están consiguiendo incontestables resultados imposibles de conseguir exclusivamente con la estructura pública. Ni en el tiempo (beneficio para el paciente), ni en el coste. Lo cual demuestra que el camino es el correcto.

Mi opinión es que, además de incrementarse en lo posible este tipo de externalizaciones en beneficio del paciente, primero, y del sistema de gestión pública, después, los centros públicos deberían aprehender e incorporar gradualmente la mentalidad de gestión del enfoque privado, apoyando a los Gerentes de los Centros, avanzando en el buen gobierno y en la independencia y autonomía tanto económica como de gestión, con una visión a largo plazo y teniendo en cuenta que, puesto que la tecnología está cambiando radicalmente su dinámica de funcionamiento, el estar mejor preparados significará obtener unos mejores ratios de eficiencia.

La participación de la gestión privada, tiene a mi juicio un carácter estratégico puesto que estos conciertos pueden aportar no solo al paciente, sino al propio médico, mayor flexibilidad y libertad al profesional, desarrollo profesional, y participación por éste en la gestión, que yo considero imprescindible. Por ello, en todos aquellos actos médicos que supongan ventajas en la prestación al paciente, que es el perjudicado real de la situación, los conciertos con las Entidades privadas deberían aumentar e incentivarse.

No conviene olvidar la continua y rápida evolución hacia las nuevas demandas en la prestación sanitaria y los rápidos cambios tecnológicos y socioeconómicos y para ello están más entrenadas las Entidades privadas, por lo que una mayor cuota de participación de éstas (sobretodo en el frente de la medicina asistencial), puede contribuir más rápidamente al desarrollo profesional de la clase médica, en lo que podría considerarse el trípode primigenio de la Medicina: Asistencia, Docencia e Investigación.

Es fundamental que, como contrapartida de una eficiencia en los niveles de calidad al paciente y un mayor control presupuestario, se dediquen los mayores esfuerzos a la mejora de sus condiciones profesionales y económicas para evitar en lo posible que terceros países recurran a nuestros médicos y enfermeras precisamente cuando han adquirido una valiosa experiencia en nuestro país. Se debe facilitar al máximo la movilidad interregional sin que pierdan derechos adquiridos y condiciones profesionales favorables.

Para ello, en su caso en el ámbito de cada centro y servicio, habría que revisar las condiciones de su estatuto laboral, niveles de dedicación y retribución, valoración de competencias y desempeño, carrera profesional, incompatibilidades,... con un largo etcétera, que lograra una favorable motivación económica y profesional, cuya ausencia es causa principal de la expatriación de gran parte de los profesionales que nos son necesarios. Y eliminar la práctica de contratos en condiciones inaceptables de precariedad para los que comienzan.

En mi opinión el futuro de la Sanidad en España debe pivotar sobre el paciente y la calidad de servicio, para lo que es fundamental la participación activa de la clase médica en los cambios necesarios, integrando a la propia Asistencia la Docencia y la Investigación en los propios centros. La Sanidad pública no podrá renunciar a estos principios pues ello es insostenible social y económicamente. La iniciativa debe llevarla el médico, por delante o al margen de los avatares políticos, haciendo valer su gran capacidad corporativa.

Aunque España tiene una posición privilegiada respecto a otros países en la consideración de las prestaciones de su sistema sanitario público, que se reputa como de los más eficientes, cada vez hay más ciudadanos que se pronuncian a favor de la Sanidad privada.

Aproximadamente un quince por ciento tiene un seguro médico privado, y hay una tendencia al alza en esta evolución, siendo significativo por ejemplo, que los colectivos de funcionarios públicos elijan el sector sanitario privado, y el público en general especialmente cuando se trata de la medicina de familia y pediatría, o los servicios de urgencia.

Los servicios son los mismos que la Seguridad Social, pero se opta por la sanidad privada por su mayor eficacia y rapidez en las citas médicas, con posibilidad inmediata de acceso al especialista. Los pacientes reclaman una atención de calidad sin tener que enfrentarse al fantasma de las listas de espera.

Para constatar el crecimiento del sector privado basta comprobar los factores objetivos tales como: incremento de actividad, el incremento de centros, la incorporación de nuevas tecnologías, y el aumento de sus cifras de negocio. Es decir, una parte importante de los ciudadanos, están dispuestos asumir un coste económico a cambio de recibir una asistencia de mayor calidad.

Ejemplo de un nuevo modelo de trabajo: asistencia domiciliaria extra hospitalaria.

Objetivo:

Contenido social. Eliminación de la saturación en los servicios de urgencias de los grandes centros hospitalarios, liberando un importante número de camas.

Ventajas:

Son numerosas, pero las más importantes son de orden social: el paciente está en su entorno familiar; la familia colabora activamente, y se implica  en la recuperación; incremento de actividad profesional de los D.U.E.; entorno de trabajo más equilibrado para los médicos....

Operativas:

Actuación en zonas previamente delimitadas; descongestión de los servicios hospitalarios especialmente con un efecto en el de urgencias, agilización de listas de espera, mayor rotación en quirófanos.

Disminución coste sanitario de un 60 % por paciente sobre el coste hospitalario.

Económicas:

El coste de cama hospitalaria, mayor disponibilidad de recursos médicos hospitalarios; inversión mínima para la puesta en marcha del proyecto.

Patologías:

Pueden incluirse muchas especialidades, recordando que es imprescindible para cada paciente su evaluación previa.

• Enfermos traumatológicos postquirúrgicos.

• Atención al paciente con SIDA.

• Pacientes cardíacos.

• Atención pediátrica.

• Pacientes con terapia intravenosa.

• Pulmonares.

• Paliativos.

• Asma.

Metodología:

No confundir con asistencia domiciliaria de naturaleza cercana a la dependencia. No tienen nada que ver, si bien una vez finalizado el periodo de convalecencia, pueden ofrecerse este tipo de servicios a los pacientes que forman su población objetiva pudiendo ser un eficaz complemento.

- La dirección de la unidad la conformaría una persona con formación médica (D.U.E.), especializada en los protocolos correspondientes y especialmente formada en los modelos de gestión y dirección privadas, y gestión de calidad tipo ISO con manuales de procedimientos. Ejerce la dirección sobre el equipo multidisciplinar que pueda ser necesario.

- Servicio externalizado al 100% con independencia de gestión. El personal no debe ser el del centro. Pero la coordinación con el mismo debe ser total.

- Unidades mínimas implantadas en hospital con servicios prestados por enfermeros especializados y formados en protocolos asistenciales ad hoc.

El tratamiento se marcaría bajo directrices médico tratante. En la fase hospitalaria hasta el alta.Gestión máxima de 250 pacientes/año por unidad al cabo de un año de funcionamiento.

- Posibilidad de una experiencia piloto de 6 meses en dos de los grandes hospitales madrileños para una posterior extensión al resto.

Naturaleza jurídica contractual: concesión temporal con participación accionarial mixta.

Una propuesta de este tipo puede resultar para algunos excesivamente agresiva en términos empresariales, pero si pudiéramos hacer una reflexión conjunta y, teniendo en cuenta su enorme función social, ¿porqué no puede intentarse?.

Teniendo en cuenta su limitado coste y ventajas ¿porqué no puede ensayarse?. Y sobre todo ¿porqué es tan difícil incorporar la técnica de gestión de empresa privada especialmente en sus aspectos de eficiencia al sistema público, colaborando con él?....